老龄化社会来了，手术室里牙齿惨不忍睹的病人越来越多。全口假牙的，术前让他摘了，还好办。麻烦的是那种剩几颗牙、还摇摇晃晃的——上颌中切牙松松垮垮，旁边缺了好几颗，你喉镜一放，心里就开始打鼓：这一挑，牙会不会掉？掉嘴里还好，万一掉进气管里，就是另一回事了。
牙齿损伤在麻醉中不是小概率事件。一项纳入近60万例麻醉的大样本研究显示，牙齿损伤发生率约1/4537，其中一半发生在喉镜暴露和气管插管过程中。风险因素排在前两位的，恰恰是已有的牙齿状况差（OR=50）和喉镜暴露困难（OR=11）。换句话说，牙齿越烂，越容易在插管时出事；插管越难，牙齿越保不住。这是个恶性循环。
所以问题不是要不要小心，而是用什么方式进去，才能不碰那几颗牙。
先说麻醉前的准备
活动假牙必须摘，这个没有商量余地。剩下来的松动牙，大部分老师的习惯是术前用牙线或细丝线轻轻绑一下，线头留在口外，万一术中脱落，能第一时间找到。但说实话，线绑只能防“掉下来找不到”，防不了“被喉镜片碰断”。真正要做的，是选一条不经过牙齿的路。
还有一件事：术前一定要把牙齿状况写进记录。哪几颗松、哪几颗缺、哪颗是烤瓷冠，写清楚。这不是走形式，是保护你自己。有调查显示，只有11%的麻醉医生会常规记录麻醉前牙齿状况，一旦术后病人说“我牙坏了”，你拿不出术前记录，说不清。
可视喉镜：好用，但不是没风险
现在大部分医院遇到牙齿不好的病人，第一反应是上可视喉镜。确实，可视喉镜插管成功率高，理论上比普通喉镜安全。很多研究也把牙齿损伤列为可视喉镜的次要观察指标，说明大家默认它风险更低。
但可视喉镜有个问题：镜片粗大。你置入口腔的时候，镜片要占空间，老年病人牙弓窄、口腔小，镜片进去的时候蹭到松动牙的概率并不低。更关键的是，可视喉镜到位后还是要上提，那个上提的力，如果支点在牙齿上，照样能把牙撬松。
所以用可视喉镜，关键是看支点。镜片进去以后，支点放在舌体和咽旁，别搁在牙上。同样也是上提，手腕不要向后靠。说起来简单，做起来靠的是手感。
经鼻插管：绕开牙齿的路
如果牙齿实在太烂，上切牙几乎没有一颗是稳的，我倾向于经鼻插管。理由很简单：管子从鼻孔进去，喉镜根本不用碰牙齿。经鼻插管的适应证里明确写着，口腔、下颌、牙齿部位的手术，或者口腔内有妨碍操作的病变时，经鼻是更合适的选择。
但经鼻也有代价。鼻腔黏膜出血是绕不开的并发症，凝血功能不好的、颅底骨折的，这条路走不通。老年病人鼻腔黏膜脆，润滑不够、暴力推进，出血量可能不小，还会模糊了插管视野。而且经鼻插管需要一定的经验，不是每个年轻医生都能一次到位。
什么时候选经鼻？我的判断标准是：上颌只剩几颗松动牙、张口度还行、没有颅底骨折和凝血问题，可以考虑。如果病人鼻子也不好，比如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，别硬来。
纤支镜：最安全，但最慢
纤支镜引导插管，对牙齿的威胁最小——它从口腔或鼻腔进去，根本不碰牙齿。而且可以在清醒状态下做，保留自主呼吸，对老年病人来说安全边际更高。
但纤支镜的问题也很现实：准备时间长、需要消毒、操作者要有经验、全麻诱导的病人你还得有助手帮你托下颌。急诊手术等不起，半夜值班也不一定有人能马上帮你把纤支镜准备好。而且纤支镜在口腔分泌物多、有血的时候，镜头容易被糊住，视野一丢，插管就卡住了。
所以纤支镜更适合择期手术、牙齿极差、预判插管困难的病人。术前访视看到了，提前安排，从容操作。急诊就很难去指望它了。
一个被低估的技巧：旁正中入路
如果手上只有普通喉镜，牙齿又不好，还有一个办法：直镜片旁正中入路。从右侧口角进去，沿着舌体和扁桃体之间的沟槽往下走，镜片不经过上切牙，直接到会厌附近。有病例报告用这个方法成功处理了三例上切牙极度松动的病人，全部一次插管成功，没有牙齿损伤。
这个方法需要练，不是看一遍就会的。但对于没有可视喉镜、没有纤支镜的基层医院，或者急诊来不及准备的时候，直镜片旁正中入路是一个值得记住的备选。
最后
牙齿不好的病人，插管的核心不是用最高级的设备，而是选一条不碰牙的路。可视喉镜能用，但要看支点；经鼻能绕开，但要评估鼻腔；纤支镜最安全，但要分择期和急诊；普通喉镜加旁正中入路，是兜底的本事。
术前多看一眼牙，术中少赔一颗牙。这个账，怎么算都划算。
遇到这种牙齿摇摇欲坠的病人，说实话每次插管我都得捏把汗。大家平时遇到这种情况，第一反应是拿什么武器？欢迎评论区点赞留言。
主要参考文献：
1.WARNER M, BENENFELD S, WARNER M, et al. Perianesthetic Dental Injuries: Frequency, Outcomes, and Risk Factors Survey of Anesthesiology. 2000; 44 (1): 40.
2.Huang YF, Ting CK, Chang WK, et al. Prevention of dental damage and improvement of difficult intubation using a paraglossal technique with a straight Miller blade. J CHIN MED ASSOC. 2010; 73 (10): 553-6.
3.Mullick P, Kumar A, Prakash S, et al. Perioperative dental injury awareness among anesthesiologists. J ANAESTH CLIN PHARM. 2025; 41 (1): 119-125.
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