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一张流程图+三步策略：妊娠与产褥期头痛，从子痫到偏头痛这样鉴别
撰文：路遥知马力
不少宝妈在妊娠与产褥期出现头痛，很多人第一反应就是没休息好或受凉感冒了，以为忍一忍就过去了。事实上，有一部分头痛是危及生命的急症信号，一旦延误可能会造成严重后果。对于头痛性质改变、持续加重及伴有神经系统体征的患者要警惕高危风险的脑血管病。
一、妊娠及产褥期的生理改变
妊娠与产褥期具有独特的生理内环境。期间血浆容量和总血容量升高，引起血压上升。与此同时，血液与组织中雌激素水平逐步升高，促进凝血因子生成，增加血栓栓塞风险。妊娠晚期，血液及组织孕酮浓度升高，使静脉扩张，同时改变毛细血管通透性，引发体液重新分布。产后雌激素水平骤降，但孕酮仍维持一定水平，二者共同促使毛细血管渗漏，产生血管源性水肿 [1] 。目前对妊娠与产褥期的分子层面改变的认识也愈发清晰。子痫前期胎盘分泌的可溶性抗血管生成分子显著升高（如内皮糖蛋白、可溶性fms样酪氨酸激酶-1（fms-like tyrosine kinase 1，sFlt1）），会干扰血管内皮生长因子、胎盘生长因子等促血管生成蛋白的正常功能。子痫前期内皮糖蛋白过表达会抑制血管信号通路，发挥抗血管生成效应，造成血管通透性增加和高血压 [2] 。
2、分三步走策略
1.第一步，排查子痫前期和子痫
妊娠与产褥期新发头痛，首先要考虑子痫前期和子痫。子痫前期为妊娠20周以后，既往血压正常女性新发高血压（≥140/90mmHg），合并蛋白尿或任意一项新发脏器损害。患者多表现为持续搏动性疼痛或胀痛，常位于前额或枕部，可伴有恶心、呕吐、视物模糊和上腹痛，对常规止痛药物反应差。子痫是在子痫前期基础上发生无法用其他病因解释的抽搐，可发生于妊娠中晚期、分娩期及产褥期。头痛是子痫重要的前驱预警症状，部分患者可在头痛后迅速进展为抽搐。
2. 第二步，警惕妊娠及产褥期相关脑血管病
妊娠与产褥期新发头痛且持续加重、伴有神经系统体征时，在排除子痫前期-子痫后需高度警惕脑血管病，常见疾病包括可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）、可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）、颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）等 [3] 。这类疾病的临床表现存在相互重叠，也可仅以头痛为唯一症状，因而容易被误诊或漏诊。其他病因还包括颅内动静脉畸形破裂、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、海绵状血管瘤出血、头颈部动脉夹层（cervicocephalic arterial dissection，CAD）等。
表1.妊娠与产褥期头痛相关的脑血管病的鉴别
图1.妊娠晚期子痫合并RCVS患者入院颅脑MRI示双侧额顶枕叶皮层及皮层下多发血管源性水肿，影像符合PRES（A，B）。同时，左侧额叶脑沟可见凸面SAH（C，D）。MRA提示颅内多发性节段性脑动脉狭窄（E），随访2个月后血管恢复正常（F）。
（图片由作者提供）
3、第三步，最后考虑非危急的头痛
偏头痛是育龄期女性最常见的头痛类型，典型表现为单侧搏动样头痛，伴畏光畏声、恶心呕吐或视觉先兆，对非甾体抗炎药、曲普坦类药物大多有效。多数患者在妊娠中晚期症状可自行缓解，产褥期激素波动后容易复发。紧张型头痛表现为双侧压迫感或紧箍感，头痛程度较轻，一般不影响日常活动，不伴恶心呕吐、畏光畏声。硬膜穿刺后头痛是椎管内分娩镇痛/麻醉后脑脊液漏所致的低颅压头痛，典型表现为体位性头痛，站立加重、平卧缓解。MRI可见脑下沉、静脉窦扩张、弥漫硬脑膜强化等低颅压征象。此外，鼻窦炎、药物滥用性头痛、睡眠剥夺、咖啡因戒断在妊娠期都也不少见，也都可以表现为头痛。
图2.妊娠与产褥期新发头痛诊断流程
（图片由作者提供）
小结：
对于普通成人出现的头痛，大家可能会优先考虑常见病再考虑少见病，通常把偏头痛、紧张性头痛、鼻窦炎等非危重疾病放在第一位。但对于妊娠和产褥期的头痛，一定要转变思路，首先要警惕危重疾病。如果延误诊治很可能会造成严重后果。这类疾病的临床表现没有特异性，甚至仅表现为头痛，部分患者早期影像学可无异常，此时很容易漏诊。当患者头痛性质改变、持续加重或伴发神经系统症状体征时（癫痫、视物模糊、意识障碍、局灶性神经功能缺损等），需高度警惕妊娠及产褥期相关脑血管病。
参考文献：
[1] Hacein-Bey L, Varelas PN, Ulmer JL, Mark LP, Raghavan K, Provenzale JM. Imaging of Cerebrovascular Disease in Pregnancy and the Puerperium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(1):26-38.
[2] Levine RJ, Lam C, Qian C, et al. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med. 2006;355(10):992-1005.
[3] Wesley SR, Vates GE, Thornburg LL. Neurologic Emergencies in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2024;144(1):25-39.
责编 | 老豆芽
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