章武二年（222年），成都，骠骑将军马超走到了生命尽头，年仅四十七岁。正史没有记下他的临终病状，也没有说他死于哪一种疾病，只留下“章武二年卒，时年四十七”这一句。
于是，后世不断替他寻找死因。有人把目光投向潼关和葭萌关，认为马超曾与许褚、张飞鏖战数百回合，身体因此留下重伤；也有人根据他“捶胸吐血”的记载，认定他是悲愤成疾，最终郁郁而终。
这两种说法，分量并不相同。前者主要来自《三国演义》的艺术加工，后者则有史料依据，但仍不能直接等同于“吐血之后病死”。历史判断最怕把一句记载，硬扩展成完整的医学结论。
小说中的马超，勇猛而悲壮。他在潼关与许褚大战二百余合，又在葭萌关和张飞交锋，场面写得惊心动魄。可在真实战争中，主将很少像小说那样长时间单独厮杀。两军对阵，决定胜负的往往是部署、粮道、地形和士气，主将更多承担指挥责任。
许褚和张飞因此不该替马超背上“杀人”的罪名。马超与许褚交手，发生在建安十六年（211年）潼关之战；与张飞对阵，则是在刘备进取益州期间。史书没有记载这两场战斗曾让马超身受致命伤，更没有说他后来因旧伤复发而亡。
真正绕不开的，是马超一生中那个难以摆脱的结。
建安十六年，马超联合韩遂等关中势力起兵反曹。战事失败后，曹操于建安十七年（212年）诛杀马腾，马休、马铁以及马氏宗族多人同时遇害。史书所呈现的因果关系很清楚：马超先起兵，马腾随后被杀，并非马腾遇害之后，马超才被迫举兵复仇。
这也是马超后来最沉重的心理负担。家族覆灭之后，他先投奔张鲁，继而归附刘备。身份变了，处境变了，昔日西凉豪强的声势也不复存在。刘备虽然任用他为骠骑将军、领凉州牧，封斄乡侯，却不可能完全消除对他的戒备。
《三国志》记载，马超“羁旅归国，常怀危惧”。这句话很短，却比小说中的刀光剑影更能说明他的处境。所谓羁旅，并不只是身在异乡，更意味着根基已断；所谓危惧，也不单是担心性命，还包括对身后名声和现实处境的惶惑。
建安二十二年（217年），彭羕被贬后前往江阳，曾与马超交谈。彭羕言辞中流露出对刘备的不满，马超将谈话内容报告给刘备，彭羕因此获罪，被处死，年三十七岁。此事之后，马超在蜀汉的处境更加孤单。一个刚刚归附的外来将领，既要证明忠诚，又难以获得真正的信任。
彭羕曾问马超：“卿为其外，我为其内，天下不足定也。”这类话是否完全按原样说出，史料并不能让人逐字复原，但马超确实向刘备告发了彭羕。对于一个长期身处猜疑之中的人来说，谨慎或许是自保，却也容易把自己推向更深的孤独。
有意思的是，马超临终前留下的表章，重点并不是为自己辩解，而是请求刘备照顾堂弟马岱。他写道，马氏宗族二百余人几乎全部遭难，只有马岱可以延续家门。一个曾经纵横关西的将领，到生命末端，所能牵挂的只剩下家族最后的一点血脉。
至于“捶胸吐血”，见于裴松之注引《典略》的记载。马超的妻弟种在正旦向他祝贺，马超想到全家百余人因战乱同命，竟当场捶胸吐血，并责问对方为何还有心思相贺。这个细节极具冲击力，却只能证明他受到强烈刺激，不能证明那一次吐血就是多年后死亡的直接原因。
古代医疗条件有限，严重悲伤、旧疾、感染或慢性病，都可能缩短人的寿命。马超四十七岁去世，确实属于壮年早逝，但史料没有给出“心脏受损”“内伤复发”这样的结论。把死因完全归给许褚和张飞，是把小说情节当成了史实；把他的死亡确定为“自己捶死自己”，同样超出了史料能够承受的范围。
较为稳妥的判断是，马超的早逝或许与长期奔波、家族惨变、政治压力和精神重负有关，但具体病因已经无法考定。许褚没有证据成为凶手，张飞也没有证据成为凶手。真正伴随马超走到生命尽头的，是建安十六年那场失败之后，始终未曾散去的家破人亡之痛。
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