作者: 常德市第一人民医院 蒋冬芝
病例介绍
患者女性，61岁，因“右半结肠回肠造口术后14月余”于2026年9月拟行腹腔镜下回肠部分切除+回肠-横结肠吻合术。入院诊断：1.回肠造口状态；2.左肩关节、肘关节、髋关节僵硬；3.先天性心内膜垫缺损(部分型)；4.大气道狭窄；5其他。
既往史：患者2025年5月因车祸致全身多发伤，诊断为双侧肋骨多发骨折、左侧肱骨骨折、左侧血气胸、左下肺挫伤、右股骨粗隆粉碎性骨折、左股骨上段骨折、左尺骨中段骨折，心包积液，贫血等，先后于当地医院及我院多次手术治疗。2025年6月6日行下腔静脉滤器置入术+下腔静脉造影+髂静脉造影；6月10日在全麻下行股骨骨折切开复位髓内针内固定术+股骨植骨术；6月19日急诊行右半结肠切除术+回肠造口术+腹腔脓肿切开引流术；6月27日行暂时性气管切开术，8月21日拔除气管套管，8月24日因间断出现呼吸喘憋、血氧下降转入ICU，8月29日再次行气管切开术；10月22日全麻下行左侧桡骨头脱位切开复位术+尺骨骨折切开复位钢板内固定术+肱骨骨折切开复位钢板内固定术+石膏托固定术+肩袖修补术+桡神经探查术；11月24日在局麻下行下腔静脉滤器取出术+下腔静脉造影+上腔静脉造影；2026年1月30日于外院行气道安全T管置入术。
术前心功能：NYHA分级Ⅱ级，心脏彩超示先天性心脏病，心内膜垫缺损（部分型），右心及左房大，肺动脉内径增宽，MR（中）TR（中）。心外科会诊：有外科干预手术指针，术中警惕急性心衰；患者目前暂无心衰，心内膜垫缺损建议择期外科手术。心电图示一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、偶发早搏未下传、左室面高电压。
术前肺功能及气道评估：患者咳嗽、少许绿痰，无发热；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；肺功能示轻度非特异性肺功能障碍。已置入安全T管，支架内径约9mm。胸部CT及纤维支气管镜示T管在位，T管上下端未见狭窄及新生物；气管及T管内可见黄色脓痰，镜检时已尽量吸除。纤维支气管镜具体所见：局麻后经右侧鼻道进镜，气管上段距声门3cm见安全T管上支上端，开口见黄色脓痰，予吸除；T管内见少量黄色脓痰，予吸除；T管下支下端开口于距隆突3.5cm气管下段，未见狭窄及新生物；气管下段黏膜轻度水肿，管腔通畅，隆突锐利。左主支气管见少量白色黏痰，予吸除，黏膜轻度充血水肿，管腔通畅；左肺上叶、下叶黏膜轻度充血水肿，管腔通畅；右主支气管及右肺上叶、中叶、下叶黏膜轻度充血水肿，管腔通畅，右肺下叶见少量白色黏痰，予吸除。纤维支气管镜诊断：气管上段安全T管置入术后；支气管炎症；经支气管镜吸痰。动脉血气示PaO2 96mmHg。
心脏彩超具体测值：左心房前后径38mm，左心室舒张末径 47mm，左心室收缩末径 31mm，EF 64%，FS 35%；右心房 92mm，右心室 45mm，主肺动脉内径 31mm，升主动脉内径 29mm；二尖瓣E峰 71cm/s、A峰 94cm/s；肺动脉前向流速 131cm/s，主动脉前向流速 129cm/s。超声所见：右心及左房增大，左室不大，室间隔与左室后壁不厚，运动协调；主动脉内径不宽，肺动脉内径增宽；房间隔下段近十字交叉处可见回声中断，宽约 16mm；各瓣膜回声纤细，开放可；心包腔未见异常。CDFI：MR 6.0cm²，TR 5.9cm²；三尖瓣反流速度（TRV）341cm/s，压差（PG）47mmHg，估测肺动脉收缩压（PASP）57mmHg；TDI E'/A'<1，E/E'=7。超声诊断：先天性心脏病：心内膜垫缺损（部分型）；右心及左房增大；肺动脉内径增宽；MR（中度）；TR（中度）；PH（轻度）。
经多学科会诊，患者NYHA分级Ⅱ级，心外科会诊暂无心衰，心内膜垫缺损建议择期手术；气道评估为高危气道。麻醉管理重点为保障气道通畅与有效通气、维持循环稳定及保护心功能。制定麻醉方案为连续硬膜外麻醉+喉罩置入全麻。
麻醉管理
患者入室后监测生命体征，血压140/80mmHg，心率85次/min。完善麻醉及应急准备：备气管切开包，联系耳鼻喉科医师待命，备ID 6.0及6.5号气管导管、舒更葡糖钠。超声引导下局部麻醉后行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压；随后行T12-L1间隙硬膜外穿刺，给予试验剂量3ml，观察无异常后给予0.5%罗哌卡因10ml，15min后麻醉平面达T9。
充分预给氧合后开始诱导：舒芬太尼15μg、依托咪酯中/长链脂肪乳12mg、罗库溴铵25mg。面罩通气无困难，待麻醉深度满意后置入喉罩，行机械控制通气。气管造瘘口少量漏气，潮气量设定420ml，实际约400ml。因术后营养及术中麻醉管理需要，超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管。术中以七氟烷、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵及硬膜外罗哌卡因维持麻醉，并监测BIS。手术历时约2h，术毕5min顺利拔除喉罩，患者无明显不适，NRS疼痛评分 2分。
呼吸管理方面：患者气道已置入安全T管，最安全的保守方案为术前气管切开、取出T管并置入带套囊气管套管，术中经气管造瘘口控制呼吸，术后择期重新置入支架。但该支架为外院置入，我院再次置入成功率不确定，且患者强烈拒绝取出支架。另一方案为气管插管。CT示气道最窄处（含支架内）约9mm，可尝试ID 6.5号气管导管（OD 8.7mm），但插管及拔管过程中可能导致支架移位。综合评估后选择喉罩全麻联合硬膜外麻醉，同时备好气管切开包及小号气管导管。喉罩可减少气管导管对T管支架的机械刺激及移位风险；联合硬膜外麻醉可提供术中及术后镇痛，减少全麻药用量，有利于循环稳定。气管造瘘口未完全密封，但漏气不明显，必要时可用透明敷贴部分覆盖以减少漏气。
循环管理方面：心内膜垫缺损是胚胎第4～6周房室交界区心内膜垫发育、融合障碍，导致房间隔下部、流入道室间隔及房室瓣复合畸形的一组先天性心脏病，并非单纯房间隔缺损或室间隔缺损。心内膜垫为胚胎结缔组织，正常发育后参与形成原发房间隔、流入道室间隔及二尖瓣、三尖瓣的瓣叶、瓣环和腱索。融合失败时心脏中心“十字交叉”结构破坏，房室瓣环共平面，表现为间隔缺损合并房室瓣形态异常。临床分为部分型、过渡型（中间型）和完全型。部分型：原发孔房间隔缺损，无流入道室间隔缺损；两个独立房室瓣口，二尖瓣前叶裂，伴二尖瓣反流。过渡型：原发孔房间隔缺损+小型限制性流入道室间隔缺损，双房室瓣口。完全型：原发孔房间隔缺损+大型非限制性流入道室间隔缺损+单一共同房室瓣。该患者为部分型，合并中度MR、中度TR、轻度PH，心功能NYHAⅡ级。为维持循环稳定，采用持续有创动脉压监测，适度控制液体量，BIS监测并根据手术进度实时调整麻醉深度；喉罩全麻联合硬膜外麻醉减少全麻药用量，有利于循环稳定。
多学科协作与应急预案：本病例涉及高危气道、先天性心脏病及多次手术史，围术期风险较高。术前经呼吸内科、耳鼻喉科、麻醉科、心血管外科、心内科多学科会诊，明确气道及心功能状态，制定个体化麻醉方案，并完善应急预案，包括备气管切开包、耳鼻喉科医师待命、备小号气管导管及舒更葡糖钠等。多学科协作及周密预案是保障此类复杂病例围术期安全的关键。
小结
综上所述，气道狭窄置入安全T管合并部分型心内膜垫缺损患者行腹腔镜手术的麻醉管理，尤其气道管理，具有高风险和高要求。主要要点包括：（1）术前联合影像学与纤维支气管镜进行精确气道评估，确认支架位置及有无移位；（2）结合多种监测手段，关注手术进度，尽量维持循环稳定；（3）在多学科协作下制定周密的术前规划与个体化麻醉方案，并完善应急预案，可为此类复杂病例提供安全、有效的麻醉管理。
热门跟贴