封面新闻记者 曾业 摄影报道
10月中旬，四川巴中市平昌县土兴镇郭寺村，72岁的张太秀，血压数据触发“红色”预警。平州总医院土兴分院的值班医生，监测到这一情况后，立即指派专家团队上门诊疗。
张太秀患有三级高血压。家里年轻人都在外打拼，儿子给她买了血压仪，但她不会用。村医也为她配了降压药，但一到农忙时节，她就常常忘记吃药。“变红”的血压指数，来自4G智能化血压仪——老人在家测完血压，医院很快就收到了红色报警。
收到出诊指令后，专家团队带着村医立即上门诊疗，及时调整用药方案。一周后，老人的血压恢复正常，监测出来的结果，保持绿色。
慢病管理中心可实时监测患者健康状态。曾业 摄
一台血压仪，为什么会“报警”？
这台仪器装了4G网络卡，与患者身份信息绑定，一旦测量，数据自动实时上传到医院智能管理系统。配合平昌县推行的“五级三色”管理模式，血压异常，系统里就显示红色；签约的家庭医生收到“派单”，立即介入诊疗。情况复杂的，还要出动家庭医生团队——1名全科医生、1名专科医生、1名护士、1名公卫医生、1名乡村医生，实现预防和治疗一体化。目前，与家庭医生签约的共1.7万人，均已建立健康档案，筛查出慢病患者2200余人。
这是平州总医院土兴分院慢病管理的日常。院长李中舟说，仪器只是“哨兵”，真正管住血压的，是一套机制：派单、上门、随访、调整，环环相扣，形成闭环。“慢病监测方面，我们通过找爱心企业捐赠等方式，筹集到智能化血压仪、血糖仪2000余台，2023年底至今，已发放1100多台。”
李中舟介绍家庭医生团队组成情况。曾业 摄
慢病管理的背后，是一场更深层次的改革。
平昌县卫健局机关党委书记吴上游介绍，改革之前，平昌县共有60个乡镇、60家卫生院。改革后，乡镇数量减少，卫生院减至38家。2019年，平昌县成为全国首批、全省37个县域医共体建设试点县——从探索建设医共体，到成立医疗集团，再到设立总医院，改革步步深入。
目前，平昌县组建了平州、同昌、江口3家总医院，实现编制、岗位、人员、财务、信息等“八统一”，从管理体制机制理顺，到创新开展“科包院”“片区小医联体”，全面落实人员、管理、服务、技术“四下沉”，2024年、2025年通过省级测评，达到合格标准。改革的目的就是逐步探索从以治病为中心向以健康管理为中心转变，积极引导全民树立“健康管理第一责任人”的健康意识。
例如，同昌总医院有13家成员单位。在响滩镇，同昌总医院响滩分院的院长向勇，介绍了“医防融合＋慢病管理”的双线运营模式。
向勇介绍“医防融合＋慢病管理”运营模式。曾业 摄
“过去，医和防是两条线，体检结果，诊疗医生看不到，患者看病又要做一次检查。患者多花了钱，医院也浪费了资源。”向勇告诉记者，改革后，医院建起慢病管理中心，打通数据壁垒，实现资源共享。“数据打通后，医生能在系统里看到患者的体检、就诊、用药情况，还可以看到上级医院的检查结果、诊疗情况，这不仅能避免患者重复检查，还能帮助医生做出更准的判断。”
变化随之而来：发现疾病的周期更短了，很多病在“小病”阶段就被诊断出来，治愈率提升——医保支出减少，医生治愈率更高，患者也少花了钱。不仅如此，患者就诊流程更清晰，医院效率更高，住院病人减少，门诊量变大，吃药开销更小。
2026年7至9月诊疗数据变化示意图。曾业 摄
村医的综合水平、老百姓的健康意识，都在提高。得益于分院更密切的指导和管理，村医可以上门服务，分院的团队带着村医一起诊疗，让慢性病患者得到及时救治。与此同时，越来越多的人开始主动到医院体检、申请建立健康档案。
在平昌，“智慧哨兵”不只守着血压。心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等慢病患者，签约、建档、监测、随访，一整套流程都被装进智能化系统，真正实现“让数据多跑路、让患者少跑腿”，这一探索实践现已遍地开花。
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