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94岁盆腹腔肿物伴下肢静脉血栓，治疗窗口窄、围术期风险高。多学科评估逐一拆解矛盾
撰写：安安
首都医科大学附属北京朝阳医院常营院区妇产科接诊了一位94岁女性患者 [1] 。两个月前，该患者因“腹胀纳差，伴间断下腹痛”就诊，检查发现盆腔肿物，近期肿物已出现压迫症状，进食及日常活动受到明显影响。同时，患者合并高血压，并存在下肢静脉血栓。
盆腔肿物具备明确的手术指征，而下肢静脉血栓意味着围术期血栓栓塞风险显著升高，两者之间的冲突是围术期管理必须正面处理的核心问题。医疗团队在常营院区国际医疗部组织多学科诊疗团队（MDT），参与科室包括妇产科、心内科、血管外科、麻醉科和SICU。会诊的核心任务并非单纯判断“能否手术”，而在于明确“在何种条件下可以安全实施手术”：术前用药方案围绕血压管理与血栓状态评估进行调整，目标是在可控的生理条件下实施手术，而非在风险未经评估和管理的情况下推进。
医疗团队最终决定对患者实施单孔腹腔镜下双侧附件切除术，手术时间35分钟，术中出血量少。术后患者转入SICU接受密切监护，平稳度过恢复期后出院。该病例的讨论价值不在于“94岁”这一年龄数字本身，而在于其背后可被梳理、可被借鉴的评估与决策路径。
评估先行，路径匹配：一例94岁妇科手术背后的围术期管理逻辑
高龄妇科手术的决策逻辑，核心不在于“敢不敢做”，而在于“依据什么做”。年龄本身并非手术禁忌，但风险的真实坐标由“年龄+合并症+功能储备”共同构成。2024年版《老年妇科患者围手术期管理中国专家共识》 [2] 指出：老年患者常合并多种基础疾病，组织器官功能退化，机体储备下降，围手术期并发症发生率、致残率和病死率均较高。共识将术前管理的重点归纳为几个可操作的维度：基于风险的分层管理、营养状态评估与干预、基础疾病专科管理、血栓风险评估与预防、麻醉风险评估。
因此，“94岁”这一数字本身并不构成决策的终点。真正决定走向的，是高血压是否被控制在可接受的围术期范围、下肢静脉血栓处于何种阶段、心肺功能能否耐受麻醉与手术的叠加打击。
在这一评估框架下，MDT的功能并非为手术决策提供心理支持，而是将患者身上相互冲突的风险因素显性化并纳入可讨论的决策。此类患者往往存在一对需要精细平衡的矛盾：盆腔肿物具备手术指征，而下肢静脉血栓意味着围术期血栓栓塞风险显著升高。手术本身会进一步激活凝血系统，制动又增加静脉淤滞；但若因血栓风险而无限期推迟手术，肿物压迫导致的进食障碍和体能消耗同样在削弱患者的储备。MDT的价值在于把这类矛盾从临床印象推进到可讨论、可分工的决策层面：血管外科和心内科评估血栓状态与血压控制目标，麻醉科判断耐受性，SICU预判术后监护需求，妇产科确定手术范围与路径。
共识同样将多学科讨论作为老年妇科患者围术期管理的推荐路径，其逻辑在于单一专科难以同时覆盖老年患者多个系统之间的交互风险 [2] 。这并非流程上的简单叠加，而是让每一个可能改变结局的变量都被纳入评估，并逐一给出管理方案。
手术路径的选择本身也是围术期管理的一部分。本例选择单孔腹腔镜，经脐部单一小孔完成。这一路径在超高龄患者中的考量与年轻患者并不完全相同：在年轻人群中，单孔腹腔镜的突出优势常被表述为美观和术后疼痛轻；但在高龄、尤其合并心肺基础疾病的患者中，更关键的变量是对生理干扰的控制。
单孔腹腔镜切口小、穿刺孔少，术后疼痛轻，有利于早期活动，从而降低肺部感染和深静脉血栓等并发症的风险[3]。对于已经存在下肢静脉血栓的患者，术后能否尽早活动，并非单纯的康复速度问题，而是血栓管理问题。需要说明的是，单孔路径并非超高龄妇科手术的唯一或必然选择，免气腹技术在一些心肺功能更差的患者中显示出避免气腹对循环干扰的优势 [3] 。路径选择的依据是患者的具体生理条件和术者的技术储备，而非某种术式的先进性排序。35分钟完成、出血极少，反映的是在充分术前准备基础上，技术操作与患者条件之间的一次匹配。高龄手术的价值判断，最终不在于技术难度本身，而在于风险经评估、方案经权衡之后，能否为患者带来可预期的生活改善。
参考文献：
[1] 首都医科大学附属北京朝阳医院. 妇产科联合多科室为94岁超高龄老人“拆弹”. 2024-09-18.
[2] 中国老年医学学会妇科分会. 老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（2024年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2024, 40(5): 541-548.
[3] 免气腹单孔腹腔镜手术在老年女性卵巢肿瘤中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志, 2025(5).
责编：叶子
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