前两天刷到一篇论文，心里咯噔了一下。
《柳叶刀·西太平洋区域健康》上，北大公共卫生学院陈天奇等人发了项研究。
他们用的，是中国家庭收入调查（CHIP）2013、2018、2023 三轮数据。
方法不复杂：一边看医疗筹资的负担怎么分摊，一边看医保报销的收益归了谁。
结论有点扎心：中国的医疗筹资体系，至今仍带着轻微的累退性。
什么叫累退？就是收入越低的家庭，医疗花费占自己收入的比例反而越高。
研究用一个叫 Kakwani 的指数衡量，它从 2013 年的 -0.016，一路滑到 2023 年的 -0.071。
负号越大，说明穷人在筹资端扛的比例越重。
更刺眼的是报销这一头。
2013 年，最富裕的 20% 家庭，只承担了 7.9% 的疾病负担，却拿走了 55.4% 的医保报销。
到 2023 年，这个比例降到了 43.7%，可最穷的 20% 家庭，只拿到 6.8%。
十几年过去了，差距是收窄了一点，但倾斜的方向没变。
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说白了，职工医保缴费、直接税是累进的，富人出得多。
可间接税、居民医保缴费、还有自付部分，都是累退的，穷人主要走这几条道。
这就导致一个怪圈：低收入家庭，在筹资端比例更重，在报销端份额更少。
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论文没绕弯子：这些年医保覆盖率上去了，公共卫生支出也涨了。
但公平性，并没有肉眼可见地改善。
我不是要唱衰医保。
恰恰相反，能把这些数字公开摆出来讨论，本身就是进步。
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只是制度设计这件事，光靠"全覆盖"还不够。
怎么让钱真正流向最需要的人，让报销跟实际病情对上号，才是下一程要解的题。
这篇研究给我们提了个醒：平均数很好看，可平均数背后，站着不一样的人。
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