医院到底是怎么一步步走进市场的？
是医生们自己想挣钱吗？
要弄明白这事，不妨先看看地球另一边。
那个国家的医疗市场化得更彻底，价格也贵得更出名。
美国医疗体系究竟为何如此昂贵，一张图表给出了耐人寻味的答案。
这张图表展示了多个国家的医疗支出占本国经济的比重，德国、法国、日本、加拿大都在其中，美国自然也不例外。
这类图表人们并不陌生。
但如果在其中加入一项新的信息，即每个国家的医疗支出中有多少属于私人支出、有多少属于公共支出，就会发现一个出人意料的事实。
美国政府医疗支出的绝对规模不小，但公共支出占医疗总费用的比例明显低于其他发达国家。
而那些国家的政府，恰恰是直接主导整个医疗体系的。
真正拉开差距的，是美国的私人支出。
可以说，正是私人保险体系，让美国的医疗变得如此昂贵。
在美国，一种流行的观点认为，政府办事成本更高，因为政府无法拒绝不合理的要求，既腐败、低效，又迟缓。
想把事情做好，就应该交给私营部门。
然而现实却是，美国拥有规模最大的私营医疗部门，花费也最多。
有人可能会猜测，美国人看病更频繁，所以花钱更多。
但就医师门诊次数和住院出院人数的数据来看，这一说法并不成立。
美国人看医生的次数并不比德国人或日本人多，实际上还要更少。
美国与这些国家的差别，在于美国人每次就医都要付出更高的价格，无论是血管成形术、髋关节置换、剖腹产，还是一片止痛药。
在美国，同一家医院的同一项治疗，价格会因付款方的不同而相差悬殊。
公共保险的价格往往最低。
老年医疗保险和医疗补助计划覆盖的人群极其庞大，政府因此有底气要求医院和医生降价，并且能够如愿。
一旦医院和医生拒绝，就会失去大量业务，失去所有参保的老年人和低收入群体。
私人保险公司则不同。
它们数以百计，每一家覆盖的人数都远少于上述两项公共计划，每一家都要各自与医疗机构谈判价格，医院和医生在谈判中完全可以自行其是。
而没有保险的人议价能力更弱，因为没有任何人替他们出面谈判，最终只能支付最高的价格。
有研究发现，对于急诊就诊，多数医院向无保险患者收取的费用，是向老年医疗保险患者收取费用的四倍。
其他国家则没有这样的问题。
它们不是让每家私人保险公司分别与每个医疗服务提供方谈判，而是由国家层面制定一份统一的价目表。
中央政府明确告诉医疗机构：想要面向全体国民提供服务，一次体检、一次核磁共振或一份降脂药处方，最高只能收取多少费用。
无论账单是交给德国那种受到严格监管的私人保险公司，还是像英国那样直接交给政府，各国都在规定医生、医院或药企能够得到的价格。
由于政府掌握着全部的客户资源，这样的条件对医院、医生和制药企业来说，通常是无法拒绝的。
美国的设想是，患者应当像消费者一样，就像去电器商店购买电视机那样选择医疗服务。
但这种逻辑在医疗领域行不通。
人们接受医疗服务时，往往处于昏迷状态，或者正在救护车上，或者内心惊恐，或者是为配偶、子女求医，这恰恰是议价能力最弱的时刻。
患者要么缺乏足够的专业知识，要么难以在这种场合开口谈价，要么根本没有足够清醒的意识，无法说出一个“不”字。
这正是其他国家由政府代表个人说“不”的原因：价格太高，就必须降下来，因为政府确实拥有这样的权力。
近年来，美国国内要求建立单一支付者医疗体系的呼声日益高涨。
新闻报道称，美国出现了推动单一支付者医疗的新一轮行动，示威者高喊口号，要求立即实施。
加利福尼亚等地也提出，是否可以借鉴欧洲模式。
不过，有评论者提醒说，如果美国建立起一个拥有统一价目表的单一支付者体系，却没有任何机制阻止医院、医生和药企开展游说，那么价格同样会受到这些利益集团的左右。
最终建成的单一支付者体系，可能依然昂贵，甚至与现有体系一样昂贵。
关键在于价格能够被压低多少，而在美国，这些利益集团财力雄厚，权势极大，想让它们降价非常困难。
这正是美国医疗的讽刺之处：它太昂贵了，以至于很难再变得便宜。
医疗行业赚取的巨额利润会转化为政治影响力，长年累月的高价支付，已使其成为庞大的产业，并在国会拥有很大的话语权。
如果单一支付者体系真的压低了价格，医生和医院的收入就会比现在更少，一些机构可能关门、倒闭或迁走，过程必然痛苦。
在一些人眼中的浪费，对另一些人来说却是不可或缺的服务、本地医院或生计来源。
但单一支付者并不是非此即彼的选择。
参议员伯尼·桑德斯提出的“全民医保”法案中，有一个颇值得关注的部分，其中列出了一项过渡方案，用于在建立新的单一支付者体系期间实施。
按照这一方案，老年医疗保险将扩大覆盖视力和牙科服务，并向几乎所有人开放，不再局限于65岁及以上人群：所有儿童自动纳入，大多数成年人可以自行购买。
这一方案本身并不能使美国的医疗支出在短时间内大幅下降，但它至少开始正视一个人们早已知道、而且多数国家早已实践的道理：在医疗领域，政府往往能比私营部门做得更便宜、更好。
美国的麻烦，在于没人替患者把价格压住。
那国内医院的“逐利冲动”又是怎么来的？
时间得往回拨，一直拨到1979年。
那一年改革开放刚起步，到处都要用钱。
公立医院又多又大，人员、设备、药品样样花钱，财政供养不过来了。
政策于是定下：财政只给定额补贴，超出的部分医院自己想办法，有结余还能留着用。
这一改，医院的日子就变了。
以前钱不够就等拨款，现在得自己算账，工资怎么发，设备怎么买，全靠自己挣。
1985年，国务院批转了卫生部的改革报告，市场化的思路一步步走进了医疗体系。
医院卖什么最容易有收入？
80年代中期，政策允许药品在批发价的基础上加成15%出售。
药价和医院收入绑在了一起，“以药养医”就有了根。
1992年，医院甚至可以企业化管理、自负盈亏。
那医生是不是从此集体变了？
也不能这么说。
多数医生照样面对患者，照样扛着专业风险。
变的是规矩。
科室收入和奖金挂钩，医院要自己筹钱，医生面对的就不只是病，还有考核和生存压力。
人没变，环境变了。
市场化也不全是坏事。
那会儿医疗资源紧，缺医院、缺设备、缺药品，给医院一点经营空间，确实帮不少医院扩了规模。
可医疗毕竟不是普通商品，患者选择少，专业信息也不对等，创收压力一传到临床，患者就容易觉得是被动消费。
这些年，调整一直没停。
2009年新一轮医改启动，2017年公立医院全面取消药品加成，后来又推行集中带量采购，冠脉支架等耗材的价格大幅下降。
不过药价降了，不等于看病的钱都跟着降。
人员工资、设备折旧、日常运行，样样还要花钱。
服务价格怎么定，医生绩效怎么发，这些题还得接着解。
所以说到底，把医院推进市场的，不是哪一位医生，而是一套收费和考核的规则。
和美国那边一样，价格由谁来定，谁替患者说“不”，钱怎么分，才是根子。
医院不是天然的生意场，医生也不是天然的逐利者。
制度把医院推向哪里，医院就往哪个方向走。
少一点简单指责，多一点对具体改革的关注，这事才有解。
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