一九九九年春晚，赵丽蓉和巩汉林演了《老将出马》。台上她唱起那首重新填词的《泰坦尼克》主题曲，谁也看不出异样。
但排练那两个月里，她一直在咳，越咳越厉害，后来开始咳血。家人都知道，唯独观众不知道。那是她最后一次出现在春晚舞台上。一年多以后，二〇〇〇年七月十七日，她因肺癌去世，享年七十二岁。
重提这件事不是消费逝者。是因为它把肺部最常见、也最要命的误判路径完整演示了一遍：咳嗽、咳血，被当成老年人的正常现象，一拖就拖过了最好的时机。
老慢支、咽炎、上火，三个最常见的误判
咳嗽和咳血，最常被当成什么
先说清楚咳血这件事本身。
咳出来的血，无论多少，都不是小症状。哪怕只是痰里带几缕血丝，哪怕只出现一次，也必须去医院查，没有例外。
痰中带血的原因很多，不只是肺癌，支气管扩张、结核、肺炎都可能。但正因为它里面混着最坏的那种可能，才更需要查清楚，而不是猜。
比咳血更隐蔽的是另外三种表现，也最常被误判。
第一，当成老慢支。长期吸烟的人，谁一年不咳几个月。但老慢支的咳嗽有它的规律：冬天重、夏天轻、白痰为主。如果咳嗽的性质变了，从白痰变黏、变黄、变血，或者原来干咳现在痰多了，或者夜里平躺时加重，这就是性质改变，不等于老毛病加重。
第二，当成咽炎。咽炎的咳嗽多在白天、说话多的时候明显，常伴咽干咽痒，痰少。肺癌的咳嗽往往更顽固，止咳药效果差，呈刺激性干咳或金属音，与说话多少关系不大。
第三，当成上火。这是最危险的一种误判。有人咳了两周，自己判断是肺热，喝凉茶、吃清热药。如果这两周正好是肿瘤在长大的时间，喝进去的凉茶一点作用都没有。
早期没有症状，等有症状往往已不早
为什么肺癌一发现往往就是中晚期
为什么肺癌总是发现得晚？核心原因只有一个：早期几乎没有症状。
我们的肺没有痛觉神经，肺里长一个小结节，本身不疼不痒，不咳不喘。等它出现症状，通常是因为长到了大气道引起咳嗽，或者侵犯到胸膜引起疼痛，或者已经转移出现别处表现。而一旦出现这些，多数已经不是最早期的阶段。
早期肺癌和晚期肺癌的生存差距大到不能比。同一种病，早期规范和晚期才发现，五年生存率可以差出好几倍。这就是筛查的意义所在。
筛查的逻辑很简单：在还没有症状的时候，提前把它找出来。
低剂量薄层扫描，一年一次
这项检查怎么做，做多少，谁该做
这项检查已经跑通了。它就是低剂量薄层扫描。
先讲证据。美国做了一个叫国家肺部筛查试验的大型研究，找了五万多名高危人群，随机分成两组，一组每年做一次低剂量扫描，一组做胸片。结果很清楚：扫描组相对胸片组，肺癌死亡率降低了约两成。
这是目前支持肺癌筛查最硬的证据，也是各国指南把它列进推荐的基础。
再说说大家最关心的几个问题。
第一，剂量问题。低剂量扫描的辐射剂量明显低于普通断层扫描，通常只有后者的几分之一，做一次大致相当于几十次胸片的量。之前专门讲过辐射的账，原则一样：该做的筛查，获益远大于这个剂量。而且它不是月月做，是一年一次。
第二，哪些人该做。按国内的筛查方案，主要针对的是高危人群，条件大致是年龄在五十岁到七十四岁之间，并且至少符合下面一条：吸烟包年数达到二十及以上（每天吸烟包数乘以吸烟年数）；长期被动吸烟；有职业暴露史，比如接触石棉、氡、煤烟、油烟；有恶性肿瘤家族史或者本人有慢性肺部疾病史。
第三，频率。一年一次。查到结节也不要慌，绝大多数结节是良性的，医生会根据大小、形态、密度给出随访间隔，很多人只需要定期复查而不是立刻处理。
第四，拍完发现磨玻璃结节怎么办。磨玻璃结节被大量报告出来之后，很多人体检完就崩溃了。实际上，磨玻璃结节里有一部分确实是早期肺癌，但也有一部分长期不变，甚至自行消退。处理原则是看大小和形态，严格按医生给的随访周期来，既不要置之不理，也不要一发现就要求手术。
还有几个非高危人群也应该知道的事。
不吸烟的女性肺癌发病率在上升。这和中国女性厨房油烟暴露、被动吸烟、遗传易感性都有关。家里长期做饭、通风条件差的人，即便从不吸烟，也值得关注肺部健康。
高危人群即使戒烟，也仍应筛查。戒烟能显著降低风险，但不能抹掉已经造成的累积暴露。
不要用胸片代替。胸片能发现的是比较大的结节，早期的小病灶很容易被肋骨、心脏、膈肌挡住。这是国家肺部筛查试验给出明确结论的地方：胸片筛查组没有显示出降低死亡率的作用。
小结
咳嗽性质改变、痰中带血、刺激性干咳经久不愈，都不要自行判定为老慢支、咽炎或上火，痰中带血必须就医。
早期肺癌几乎没有症状，出现症状时往往已不是最早阶段，因此高危人群的提前筛查是目前最有效的手段。
筛查手段是低剂量薄层扫描，一年一次；高危人群是五十到七十四岁且满足吸烟史、被动吸烟、职业暴露、家族史、慢性肺病等条件之一；不要用胸片代替。
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本内容仅为健康科普，不构成诊疗建议。是否适合筛查以及结节如何随访，请到呼吸科或胸外科就诊，由医生根据个体情况判断。
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参考文献
1. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. The New England Journal of Medicine, 2011, 365(5): 395-409.
2. 国家卫生健康委员会. 肺癌筛查与早诊早治方案.
3. 中华医学会呼吸病学分会. 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021年版）.
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