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一位高血压老人出院后第30天，家用血压计测量并上传数据，个人健康画像显示血压波动超出风险阈值，系统结合既往诊疗、用药轨迹和近期监测趋势，触发复诊预警。同一时间，家庭医生收到随访提醒，AI健康助手主动回应老人用药疑问。

它背后，是在全国落地的国家级工程 ——个人医保云。智慧眼基于个人医保云推出慢病全周期健康管理解决方案，率先在该数据底座上实现规模化实践。

个人医保云：为参保人构建专属健康档案

个人医保云是医保部门依托全国统一医保信息平台，为每位参保人构建的专属、安全、持续更新的线上医保服务空间，其汇聚不同医院、药店、社区的医保结算、诊疗记录、用药明细、检查检验以及血压计、血糖仪等可穿戴设备健康数据，实现数据随人流转。通过整合碎片数据形成完整健康拼图，推动沉睡数据转化为可服务的数据要素。在个人医保云众多场景中，慢病全周期健康管理被视为最具显示度、最贴近群众、最能释放数据价值的核心场景之一。

慢病管理是个人医保云的重要应用场景

我国约有4.5亿慢性病患者，慢性病导致的死亡占居民总死亡88%，造成的疾病负担占总疾病负担70%以上。慢病管理面临三方面挑战：患者管不好，高血压、糖尿病病程长，需长期服药监测，出院后监测和用药依从性易中断；数据连不上，医保结算、医院诊疗、院外监测彼此割裂，医生难以掌握完整用药轨迹，精准干预受限；基金监管难，长期处方、重复购药、超范围用药等风险依靠事后抽查难以堵住，医保被动买单。

三大痛点表明，慢病是医保数据碎片化治理成本最高的场景，医保从“保疾病”到“管健康”，重心由院内诊疗延伸至院外持续健康管理，这正是智慧眼方案着力破解的核心课题。

智慧眼：“1+N”慢病全周期健康管理方案

方案采用"1+N"总体架构，底座负责"看得准"，场景负责"管得住"。

1个健康底座负责"看得准"。方案构建AI知识中台、AI能力中台、AI健康档案三大能力。依托医疗多模态大模型与覆盖3550万以上医学实体、3.5万余个病种的医学知识图谱，为慢病诊断、用药、健康指导提供权威知识支撑；部署智能体引擎、多模态识别、隐私计算等共性能力，形成筛查、评估、方案辅助、随访、健康教育、质控、科研七类智能体协同作业；集中构建个人医保健康档案、财务档案、信息档案，生成个人健康画像与数字孪生模型，支撑慢病风险分级与"一人一档、一档一策"的精准服务。

N个慢病管理场景负责"管得住"。方案围绕"预防—筛查—诊断—治疗—康复—管理"全链条和"监测—分析—决策—干预—反馈"闭环，构建"一条纽带、三张网络"协同体系。

方案覆盖医保经办端、医保监管端、医疗机构端、慢病患者端、平台运营端五大入口。在经办端，通过数据自动识别符合待遇条件的参保人，推动"政策找人、服务上门"；在医疗端，赋能村医与家庭医生支撑双向转诊与延续性护理；在患者端，实现居家健康监测、主动健康服务与医患链接；平台运营端支撑服务持续运行和优化；在监管端，将基金监管从事后算账前移至事前精算、事中拦截。

值得一提的是，该设计框架已在国家赛场获得验证：基于个人医保云理念的肾慢病治理与服务新范式，荣获 2026 全国智慧医保大赛一等奖，印证该技术路径正从理念探索走向落地实践。

智慧眼长期深耕医保数智化领域，具备扎实的行业积淀与实施经验。下一步，公司将紧扣国家医保数智化发展部署要求，持续深化 "数据要素 × 人工智能" 在慢病管理领域的创新应用，打磨基于个人医保云的慢病全周期健康管理解决方案，推动医保服务从 "保疾病" 向 "管健康" 转变，让每一位参保群众都能拥有随身、可信、有温度的健康管家，为健康中国建设贡献力量。