2024年，江苏省南京市雨花台区7家区属医疗卫生机构全部配发《常见慢性病药物治疗路径》手册。该手册由南京鼓楼医院牵头制定，涵盖高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和脑血管病4种慢性病药物治疗方案，有力推动了相关用药从“凭经验开药”转向“用证据选药”。药品临床综合评价，是手册制定的证据来源。
回答“实际用起来哪个更好”
2009年前后，临床路径管理作为公立医院改革的重要内容，逐渐被运用于各级医疗卫生机构，在规范医疗行为、提高医疗质量、控制不合理医药费用等方面发挥了重要作用。然而，随着临床路径应用的不断深入，用药相关问题开始显现。
南京鼓楼医院药学部葛卫红主任药师从专业角度，梳理出临床路径存在的3个用药短板：缺少具体药物的推荐信息，缺少用法用量、给药途径的使用信息，缺少不同作用机制药物的对比信息。葛卫红表示，过去，药师下科室回来后常会反馈，有的医生开药循证依据不足；即使针对同一临床路径，不同治疗小组之间、同治疗小组不同医生之间用药也常有不同。
为规范用药行为、保障用药安全，南京鼓楼医院自2021年启动临床药物治疗路径制定工作，并探索依托药品临床综合评价方法，为路径中的不同药物“画像”。
计成是南京鼓楼医院药学部内分泌专业临床药师。该院内分泌科已经建立糖尿病、甲亢、肾上腺肿瘤等17种常见病临床药物治疗路径。“路径不是药师主观拟定的，而是以权威的诊疗指南、最新的循证医学证据及药品临床综合评价结果为依据，由药师和医生共同讨论制定。”计成说。
计成举例说，SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂俗称“列净类”药物，不仅能降低血糖，还兼具心脏和肾脏保护功能，是糖尿病合并心衰或肾病患者优先选用的降糖药物。药学部遵照药品临床综合评价相关指南，选取临床在用的6种SGLT-2抑制剂，从药学特性、安全性、有效性、经济性、生产供应属性等维度开展文献研究。同时，针对常见的糖尿病合并肾病情况，开展两种具体药品“头对头”的真实世界研究。文献研究解答“理论上哪个更好”，真实世界研究回答“实际用起来哪个更好”，两者相互印证形成证据链。在南京鼓楼医院真实世界研究人群中，一种SGLT-2抑制剂在降低餐后血糖和尿酸方面表现更优，另一种在降低体重方面效果更好。
经药师和医生共同讨论，该院糖尿病药物治疗路径吸纳了上述结论。医生在临床场景中，将结合评价结果和患者个体情况进行推荐。计成说：“这样一来，医生处方有了更具体的参考，可以根据患者特征选择更合适的药物。”
南京鼓楼医院的探索，让业界看到临床药物治疗路径的现实意义。2023年，江苏省卫生健康委发文，在全省范围内开展优化临床药物治疗路径试点项目，加速此项工作的推进进程。
助力基层慢性病用药管理
2024年，南京鼓楼医院的临床药物治疗路径走出本院，被推广到雨花台区各医疗卫生机构。推广的基础是“药联体”共建项目。
2020年12月，雨花台区卫生健康委与南京鼓楼医院签订“药联体”共建协议，以院地合作模式创新开展药学服务深度合作。第一个合作期内，依托南京鼓楼医院帮扶，南京市雨花医院及区内6家社区卫生服务中心全部上线智慧审方系统、开设药学门诊、配备家庭药师团队，全区基层药学服务越来越便捷、越来越专业。
3年后，第二个合作期到来。雨花台区卫生健康委药事管理科科长陈霞说：“我们一早就看中了南京鼓楼医院的临床药物治疗路径，想拿来指导基层慢性病管理。”
2024年初，雨花台区卫生健康委总结分析上年度全区医疗卫生机构患者就诊信息，发现高血压、呼吸系统疾病、糖尿病和脑血管病等就诊人数位居前四位。以此为基础，雨花台区卫生健康委调动全区药师力量，在南京鼓楼医院药师的帮助下，梳理基层诊疗能力和用药需求。2024年8月，由南京鼓楼医院牵头制定、充分考虑基层实际的《常见慢性病药物治疗路径》手册问世。
“手册刚发下来，好些医生觉得是约束。经过系统培训和实际应用，观念彻底扭转了。”陈霞说，2024年10月，雨花台区卫生健康委联合南京鼓楼医院，面向7家区属医疗卫生机构的260余名基层医生和基层药师开展全覆盖培训。随后，各机构根据自身诊疗特色，选取其中一个或几个路径进行试运行。如今，该手册已成为全区基层医生和基层药师的案头参考书。
谈及临床药物治疗路径带来的变化，雨花台区岱山社区卫生服务中心慢性病管理中心窦文主任医师说，最明显的就是用药决策有了“主心骨”。过去，面对同类药物的多种选择，主要凭个人经验和患者经济状况决定，缺乏统一的科学依据；现在，选药有了明确的参考标准，用药信心明显增强，患者重复用药风险降低、用药负担减轻。
窦文表示，手册提供了标准化用药路径，但并不意味着所有用药都有了参照。一旦出现路径解决不了的问题，医生会主动寻找药师帮忙，共同制定新的用药方案。
路径有了，如何保障居民在社区卫生服务中心能用到路径内的药物？陈霞表示，通过国家推行的基层药品联动管理工作，逐步扩充慢性病用药目录、实现上下用药衔接联动，是临床药物治疗路径在雨花台区真正落地生效的重要一步。对照手册中的品种，该区开通“绿色通道”，补齐高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病用药种类，并适当扩充脑血管病用药。
陈霞介绍，目前，雨花台区6家社区卫生服务中心平均配备药品品种数为528种，其中手册中的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病用药分别为68、46、32种。“这意味着，南京鼓楼医院用的慢性病药物，我们社区也配得上。对患者来说，不用担心换药带来疗效波动，也减少了往返大医院的奔波。”陈霞说。
在实践中发现更多发展方向
临床药物治疗路径的实践不仅提升了基层用药能力，也提示了慢性病药品临床综合评价更多的发展方向。作为《常见慢性病药物治疗路径》手册的执行者，岱山社区卫生服务中心药剂科张敏敏副主任药师对慢性病药品临床综合评价有了更深的认识。
张敏敏认为，慢性病药品临床综合评价应契合基层药师队伍转型发展需求，聚焦处方审核、药学门诊、家庭药师服务等高频场景开展相应研究；应将评价结果转化为用药评估、药物重整、家庭药箱管理和用药教育等务实有用的药学服务方法和规范，让专业评价切实转变为患者实实在在的用药安全改善。
在评价结果推广方面，张敏敏建议采用“上级医院方法带教+基层机构落地反馈”的模式。具体来说，由上级医院提供证据、输出方法、带教培训，由基层机构负责方法落地、处方干预、患者随访、真实世界数据采集，进而形成“评价—应用—反馈—优化”闭环。如此，既能贴合基层老年患者多病共存、多药同服的现实，又能积累本地真实世界数据，实现上下双向赋能。
几年前，药品临床综合评价对窦文来说还是个陌生名词；现在，她不仅了解了这项工作，也期待参与其中。社区许多签约老年人同时患有多种慢性病，服药依从性参差不齐。基层医生作为居民“健康守门人”，了解现实的用药需求和用药问题，清楚药物在真实使用场景中的表现。
更重要的是，基层医生在门诊、随访中积累的诊疗数据，是临床试验之外鲜活的证据来源。窦文希望，慢性病管理相关的药品临床综合评价项目能够更多地吸纳基层医生参与，放大基层医生在评价主题遴选、评价指标确定、评价结果验证等环节的作用。
南京鼓楼医院探索的脚步始终向前。在“药联体”落地实施慢性病临床药物治疗路径的过程中，葛卫红发现，药学服务的介入时机、干预内容影响着慢性病患者的管理效果。基于这一发现，该院找到新的药品临床综合评价方向：探索“药学服务干预—真实世界数据收集—多维度综合评价—服务模式优化”闭环链条，力求把评价结果转化为药学服务规范，发挥药学专业技术价值，推动药师和医生合力提升基层慢性病管理水平。
葛卫红说：“从基层用药实践中寻找评价主题，在评价过程中锻炼基层药师队伍，将评价结果转化为标准化的用药路径、药学服务，这正是慢性病药品临床综合评价的核心所在。”
编辑：穆荣萱（实习）
校对：马杨
审核：胡彬 徐秉楠
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