介入心脏病学的“最后一公里”，证据确凿，为何仍有许多患者用不上？|心脏病学|最危险信号|治疗|结节|血管|预后

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血管内成像改善预后的证据已足够充分，但它在导管室中的使用率与使用质量，仍未与证据同步。

整理：安安

过去三四十年，介入心脏病学经历了从技术普及到复杂病变攻坚的完整历程，血管内成像，如血管内超声（IVUS）与光学相干断层扫描（OCT），也随之从研究工具成长为导管室的常规手段。然而，随着支持影像指导的循证证据日益坚实——IVUS-XPL、ILLUMIEN IV、ULTIMATE等随机对照研究与多项荟萃分析一致证实其改善患者预后的价值，影像设备的实际使用率与使用质量，却并没有跟上证据的步伐。这道落差从何而来，又该如何弥合？

2026年10月，第37届长城心脏病学大会（GW-ICC 2026）暨亚洲心脏大会（AHS 2026）在北京召开期间，由医学界心血管频道与长城会联合推出的官方品牌栏目《长城问道》推出“介入·变革篇：从技术普及到精准化”专场。此次专场由哈尔滨医科大学附属第一医院李俭强教授担任主持，心血管研究基金会（CRF）高级医学顾问、美国经导管心血管治疗学术大会（TCT）主任Gary S. Mintz教授与哈尔滨医科大学附属第一医院曹阳教授受邀展开对话。Gary S. Mintz教授亲历了血管内成像从实验室走向导管室的全过程，曹阳教授则长期深耕其临床应用，两位专家围绕证据的解读、落地的路径与精准PCI的内涵，为上述问题提供了一条清晰的线索。

落差的三个来源：成本、认知与流程

为什么证据充分而使用不足？Mintz教授将原因归纳为三个层面，且其重要性依次递进。

首先是经济因素。在部分欠发达地区，一根血管内成像导管的价格高达一千美元左右，且缺乏医保覆盖、需患者自费，成本因此成为难以回避的现实障碍。相较之下，中国的导管价格已降至几百美元，经济门槛正在降低；但在更广泛的范围内，价格依然是首当其冲的约束。

其次是认知因素，这也是Mintz教授强调的重心。教育在此并非单指“会读图”，而是一个多层结构：既要理解图像的含义，也要掌握这些信息如何转化为临床决策；更为重要的，是术者真正认识到PCI的最佳结果是什么，并愿意为此付出努力，而非满足于“够用”的结果。

第三是流程因素，集中体现为术者对手术时间的顾虑。IVUS-CHIP与OPTIMAL研究中，影像组手术时间较造影组延长约三十分钟，这一数据常被视为影像“拖慢”手术的依据。但Mintz教授指出，这一时间差并非由技术固有属性决定，而是流程成熟度的体现：在他所参与的、以哥伦比亚大学为主的中心，成像设备常备就绪、影像指导已是常规，三次成像仅需五分钟。由此可见，多出的时间消耗大多源于培训不足与流程整合缺位。

落地的最后一公里：从指南推荐到手术台

证据与指南已经就位，剩下的工作是把推荐转化为每一位术者的操作习惯。这段路究竟有多长，曹阳教授有着切身的观察。

十年前在CRF学习的经历，让他得以近距离比较中美两国术者的认知差异。他直言，当前落地的主要阻力并非证据不足，而是认知惯性：术者与造影相处数十年，往往默认“造影结果良好”等同于“血管内结果良好”，从而低估了影像的增量价值。

他提出，血管内成像的价值应被理解为一条完整的临床链条，而非孤立的取图动作。具体而言：读图阶段，识别真分叉与左主干病变；策略阶段，依据影像信息决定单支架或双支架方案，并在术中根据影像所见动态调整；收尾阶段，完成支架优化并将信息纳入随访。三个环节环环相扣，任何一环缺失都会折损影像的价值，而使这条链在日常实践中稳定运转的，正是一套成熟、可执行的流程图。

值得注意的是，这一判断并不因个别阴性研究而动摇——而如何理性解读这些阴性研究，正是对话接下来讨论的问题。

阴性研究该怎样读：OPTIMAL与IVUS-CHIP的再审视

IVUS-CHIP与OPTIMAL两项研究均未得出阳性结果，一度引发对影像价值的质疑。

以OPTIMAL为例，其优化标准沿用2011年的共识数值：支架面积5平方毫米、回旋支开口6平方毫米、前降支7平方毫米、汇流区7平方毫米、左主干8平方毫米。而问题在于，该标准最初预测的是9个月造影再狭窄，而非临床事件；近年一项单中心研究改以5年临床结局重新推导，得出的面积标准明显更大，旧标准回溯五年结局并不能预测临床事件。Mintz教授据此判断，该研究“以错误的标准对应了错误的结局”；加之至今没有核心实验室分析，标准是否达成亦无从确认。此外，IVUS-CHIP的达成率同样存疑，近期数据提示可能仅约50%。曹阳教授补充，两项研究中IVUS使用比例（术前约60%、最终约90%）低于其他阳性研究。

把两项研究放回整个证据池，结论反而更清楚。《美国心脏病学会杂志》（JACC）的荟萃分析显示，即便纳入两项阴性研究，影像组结局（含死亡）仍更优；《欧洲心脏杂志》的另一项分析发现东亚试验获益更大，Mintz教授将其归因于更好的训练。他指出：约300项相关研究中，阴性仅三项。换言之，两项阴性研究并未动摇证据的整体方向，只是提醒方法与标准同样重要。

钙化与钙化结节：工具的边界与病变的凶险

方法与标准的讨论，最终要落到具体病变的影像解读上。钙化正是最先考验工具边界、也最能暴露“有工具”与“会用工具”之间差距的一类病变。OCT可测钙化厚度并推算面积与体积，IVUS无法穿透钙化、只能测弧度与长度。Mintz教授指出，用IVUS须把弧度与长度用足，用OCT则须警惕盲区：钙化表面若有脂质斑块，深部钙化可能完全不可见。

一般钙化的评估，工具各有边界，真正的差距在使用者；而在钙化谱系中，比一般钙化更棘手、也更考验影像识别与临床判断的，是钙化结节。它并不常见，却是急性冠状动脉综合征（ACS）的触发因素之一；更需警惕的是，即便遵循指南完成支架优化，靶病变失败仍集中在这一类病变上。识别本身就是第一道难关——造影无法显示结节，其表现可与血栓、夹层等充盈缺损相类同。

早在上世纪90年代，Mintz教授即借助IVUS在右冠状动脉中识别出这一病变，但至今漏诊并不少见。正因为识别困难，分型才成为判断预后的前提：爆发性与非爆发性结节的病程迥异，而OCT在区分两者上更具优势。今年亚洲心脏学会（AHS）发布钙化结节管理共识搭起了诊断与分型的框架，而治疗端却仍留空白——器械如何选择，药物洗脱支架（DES）与药物涂层球囊（DCB）孰优，均缺乏大型随机研究，曹阳教授表示，其团队正筹备临床试验加以随访。

在治疗选择尚无定论的同时，Mintz教授进一步收紧了“钙化结节”这一概念本身。他指出，如今钙化上任何一个小突起都被称作钙化结节，部分文献称40%、60%的病变如此，在他看来毫无依据。非爆发性结节样钙化形如覆有完整纤维帽的钙质岩块，急性期处理困难，需血管内碎石术（IVL）、旋磨或轨道旋磨等修饰手段，长期预后却并不差；真正凶险的是爆发性钙化结节，它是ACS第三大常见病因，急性期仅需支架，复发率却高达30%至50%，二次复发率超过50%，且间隔越来越短。他直言这是“噩梦”，也坦言尚无解法。而既然没有理想的器械，唯一理性的选择便是克制：病变不具血流动力学意义时不加干预。

看与测的分工，精准PCI的三条铁律

克制并非放弃判断，而是把判断交给更合适的方法。影像解决“看得清”，生理学回答“该不该治”，Mintz教授将其按部位分流：左主干病变影像优先，因其长期数据远比生理学充分，处理质量又至关重要；非左主干则相反，约三四十项研究显示影像对功能意义的阳性预测值仅约50%，生理学预测价值更优且有大型随机试验支持，回撤梯度还可区分局灶与弥漫病变。Mintz教授还校准了一处细节：支架术后血流储备分数（FFR）达0.9虽被视为最佳，但对左主干而言0.8至0.84已可接受。曹阳教授补充道：功能学回答“此时是否干预”，未来事件却还取决于吸烟、血脂、糖尿病与斑块易损性；斑块易损也不等于立即植入支架，药物治疗可能使之缩小并稳定。

此外，判断的时间点还可以提前。哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授团队研发的CorVIS系统以冠状动脉CT血管成像（CTA）为数据基础，借助人工智能（AI）完成三维重建，使左主干、重度钙化、慢性完全闭塞（CTO）等病变在术前即可呈现钙化所处位置、是否呈环形，以及CTO远端状态与入口方位。对此Mintz教授持欢迎而审慎的态度：“AI迭代极快，今天作出的判断，明天就可能过时”。对此，Mintz教授持欢迎而审慎的态度：AI迭代极快，今天的算法与判断标准，明天可能就需要重新校准与验证，因此既要看到其潜力，也要坚持持续验证。

无论判断发生在术前还是术中，最终都要回到操作本身。规范化药物治疗是基础，在此基础上，长期结局由操作决定。Mintz教授将其归结为三条必须遵守的原则，顺序固定：

第一，支架必须充分膨胀；

第二，支架边缘必须避开病变、避免“地理迷失”；

第三，必须避免术中并发症。

三项操作原则并非依赖个人经验的“手艺”，而是可以通过培训与流程固化的操作环节，因此，推广与精准并不对立。。曹阳教授指出，“标准化与个体化讲述的其实是同一个故事”；中国影像使用率在上升，但地区分布失衡，重心应是系统化培训，而非仅购置设备。

结语

对话的最后，话题转向即将入行的年轻医生。曹阳教授分享了十年间的两条心得：其一，对新知识的学习不可止息，这是他在CRF访学岁月中最宝贵的收获；其二，患者始终处于手术的核心位置——不是设备，不是工具，也不是影像。Mintz教授的建议则聚焦于成长环境的选择：认准病例量充足的机构、优秀的教师以及完整的技术设备覆盖：“如此，学成之时你才能达到可能的最好水平”。

介入心脏病学走到今天，“做过”已不构成问题，“做对”才是真正的分野。血管内成像的价值，不藏在设备里，而存在于使用它的人手中。

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