如何让群众在家门口看好病？四家东北基层医疗机构的探索与实践|三甲医院|儿科|内科|医疗机构|康复科|骨科

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从吉林磐石到辽宁台安、海城，再到黑龙江铁力，四位基层医院管理者分享了东北基层医疗机构在“强基层、提能力、优服务”中的真实探索与实践路径。

在国家大力推进紧密型县域医共体建设、推动临床专科能力建设的背景下，基层医院如何找准定位、整合资源、提升服务能力，成为自身发展的关键命题。围绕医共体建设、医疗服务同质化、慢病规范管理、特色专科培育等话题，“医学界”特邀铁力市医疗服务共同体中心医院杨洪华院长、台安县中医院冯英院长、磐石市医院贾长玲院长和海城市正骨医院李鑫院长，分享各自医院如何立足县域、服务群众，在改革推进中找准定位、夯实能力、探索路径。

杨洪华院长：以“1+7+66”网络筑牢县域医疗网底

铁力市医疗服务共同体中心医院始建于1945年，前身为铁力市人民医院，是一所集医疗、预防、教学和科研为一体的二级甲等医院。医院目前拥有两个院区，开放床位800张，总建筑面积7.3万平方米，年门诊量55万人次，出院人次超过3.5万，年手术量4000余例。临床科室19个，医技科室17个，另有体检中心。2018年以来，医院作为龙头与中医院及7家乡镇分院组成铁力市医疗服务共同体，构建了“1+7+66”三级医疗卫生网络——一家中心医院、7家乡镇卫生院和66家农村卫生所。杨洪华院长表示，作为这一网络的龙头和基层医疗的守门人，医院将“大病不出县、小病在基层”的顶层设计转化为可执行、可考核的具体目标，重点从管理、技术和重点病种三个层面推进落实。

在管理层面，医院坚持制度先行、体系引领，成立了医共体医疗质量管理领导小组，系统制定了医共体医疗质量和安全制度要点汇编，涵盖医疗管理工作制度、临床科室工作制度等共89项核心制度，构建起覆盖全面、层级清晰、权责明确的制度体系。各成员单位医疗机构的质量管理委员会负责具体组织实施，行政职能科室跟进监督与考核评估，确保制度落地见效。与此同时，医院引入6S精细化管理模式，结合PDCA循环质控工具，形成闭环管理，持续推动医疗质量改进与管理效能提升。

在技术层面，医院着力强化分级诊疗体系建设，依托远程医疗诊疗平台建成区域影像共享中心，实现“乡镇检查、县级诊断”的诊疗模式，有效打破地理与资源壁垒，畅通优质医疗资源下沉通道，显著提升基层首诊率和诊疗效率。医院还深入推行“科包院”对口帮扶机制，由总院临床科室与乡镇卫生院实行一对一帮扶，同时采取专家下沉、院包院、工会合署等举措，派驻高级职称骨干力量定期下沉到各乡镇卫生院，开展长期带教、查房、业务培训和技术指导。目前7家乡镇卫生院均有高级职称人员挂职副院长，既加强了分院与中心医院的联系渠道，也把人员、信息、医疗和公卫服务建立了有效的有机连接。

在重点病种管理方面，杨洪华院长介绍，胸痛中心和卒中中心成为医院的两张亮丽名片。医院胸痛中心是东北三省首家通过国家认证的基层版胸痛中心，建立了急救绿色通道，组建由急诊、心内、心外、呼吸、影像、检验等多学科协作团队，优化诊疗流程，严格执行“先诊疗、后付费”制度，最大程度缩短救治窗口期。自2017年成立以来，累计救治急性心梗患者865人，抢救成功率稳步提升。卒中中心建立于2012年，至今共接诊17900余名卒中患者，其中脑梗死急诊入院12361人，成功开展溶栓1652例，今年还新开展了取栓技术，取得了很好的临床疗效，有效降低了卒中患者的致残率和死亡率。针对地广人稀、最远乡镇距离达70公里的实际，医院为各乡镇卫生院配备了120转运车辆，并通过中间桥接实现高效转运。在药物治疗方面，医院针对心脑血管疾病和慢性病患者，严格遵循国家最新临床诊疗指南和用药规范，全面推行与上级医院同质化的药物治疗管理路径，以阿司匹林、硝苯地平、利伐沙班等药物为基础，为患者制定个性化治疗方案，并将诊疗方案及随诊要点同步推送至各乡镇家庭医生团队，形成上下联动、闭环管理的慢病长周期服务链条。杨洪华院长也坦言，医院仍面临人才瓶颈突出、信息化建设需进一步强化、群众分级诊疗观念转变难度较大等挑战，未来将继续在宣教引导和基层诊疗能力提升上下功夫。

冯英院长：以中西医结合构建“筛—防—管”慢病闭环

冯英院长介绍，台安县中医院成立于1987年4月，前身为台安镇人民医院，经过三十余年发展，现已成为台安地区一所中西医结合的二级甲等中医院，也是该县退役军人定点医疗机构。医院占地面积8124.04平方米，建筑面积26508平方米，编制床位220张，开放床位450张，编制人员286人，现有职工约530人。医院科室齐全，设有急诊科、内科（其中心内科、呼吸科、神经内科）、中医科、外科（神经外科、泌尿外科、胸外科）、妇产科、儿科、骨伤科、康复科等30余个科室，开设骨伤、普外、神经外科、妇产科、内科、儿科、中风科、ICU、康复、透析等15大病区。骨伤科是鞍山市医学重点专科，中风科是辽宁省中医重点专科。

医院配备1.5T超导核磁共振、64排128层螺旋CT、数字成像系统DR、“C”型臂X光机、钼靶乳腺X线摄影、数字四维彩超、电子胃镜、电子结肠镜、大型手术显微镜、腹腔镜、宫腔镜、电切镜、关节镜、进口全自动生化检验仪等先进设备。冯英院长介绍，医院始终坚持中西医并重的发展道路，在服务上坚持以病人为中心，在慢病管理方面开展了一系列创新实践。

“十五五”规划纲要明确提出“加强慢性病综合防控，发展防治康管全链条服务，健全早筛早诊早治体系”。国家卫生健康委等部门印发的《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》进一步明确，要坚持防治结合、中西医并重，整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能。辽宁省也将慢性病防治纳入《“健康辽宁2030”行动纲要》等重要政策文件。作为台安县地区唯一一所中西医结合的二级甲等中医院，医院在慢病管理方面开展了多项创新实践。首先是建立居民健康档案，夯实慢病管理基础。医院在县城各居民小区、住宅楼为广大居民义务建立居民健康档案，建立多个慢病规范化管理诊疗点，以35岁以上居民为对象，提供系统化、规范化的治疗和健康指导。在中西医结合防治中心先行先试方面，医院于2010年建立了辽宁省最早的县级高血压中西医结合防治中心，经过多年发展，在慢病防治方面取得了可喜成绩。医院还在省内首推“先住院、后交钱”惠民政策，切实减轻患者就医负担，同时实行药品零差价，破除“以药补医”机制。

在与上级医院建立深度合作方面，台安县中医院作为解放军第463医院分院，已纳入区域医联体体系。2026年1月，台安县中医院作为医联体协作单位之一，参与了沈阳市肛肠医院首次联合医联体开展的远程疑难病例MDT讨论会。这种远程MDT模式为基层医院对接上级优质医疗资源提供了高效路径。我们医院还与辽宁省人民医院建立了疼痛科深度合作，专家定期亲诊且免专家费；同时成为辽宁省人民医院“糖尿病足保肢联盟成员单位”。

冯英院长将“筛—防—管”闭环机制概括为三个关键词：识别、干预、追踪。“筛”是通过门诊首诊识别、重点人群筛查、体检发现、住院期间共病评估等方式，把高危人群和早期患者找出来；“防”是一旦发现风险，不是简单告诉患者注意点，而是给出具体可执行的干预方案，包括生活方式指导、药物预防、危险因素控制和中医药调养建议；“管”则是将患者纳入持续随访和分层管理体系，定期复诊、动态评估、及时调整方案，尤其重视并发症预警和依从性管理。冯英院长以冠心病患者规范二级预防为例，冠心病患者要规律服用阿司匹林进行抗血小板治疗，预防血栓事件；房颤患者要坚持规范抗凝，像利伐沙班这类药物的长期使用，对于预防卒中非常关键；高血压患者则要重视血压的平稳达标，规范使用硝苯地平控释片等长效降压药物，比“想起来就吃、血压高了再吃”更重要。冯英院长还强调，基层落实闭环机制最重要的是形成“谁来筛、谁来防、谁来管”的工作流程，门诊医生负责首诊识别，专科负责进一步评估和规范治疗，病区和门诊共同承担出院后指导，必要时联合乡镇卫生院、村医及家庭管理力量共同参与随访，尽量减少患者在管理链条中脱落。

在患者自我管理方面，医院从加强健康教育、提高患者参与度、让患者教育真正落到日常生活三个方面开展工作。健康教育做到具体、反复、通俗，用患者听得懂的语言做宣教；推动患者从被动听转向主动做，教会患者记录血压、心率、血糖，识别危机信号，按时复诊，保留既往检查资料；发挥中医药特色，将中医养生、情志调摄、饮食起居调护等内容融入慢病宣教，提高患者接受度和参与意愿。冯英院长表示，基层医院做慢病管理不能简单照搬大医院模式，而要结合本地人群特点、资源条件和中医医院特色，构建一个能发现、能干预、能持续跟踪的实用体系。

贾长玲院长：以信息化“神经系统”激活医共体整体效能

磐石市医院始建于1949年，是一所集医疗、教学、预防、保健、康复、急救任务为一体的二级甲等综合医院。医院占地面积2.2万平方米，建筑面积8.1万平方米，目前在职职工1228人，其中高级职称298人、中级职称404人，研究生学历26人，本科学历723人。设有41个临床科室、6个医技科室、13个行政职能科室，开放床位800张。

贾长玲院长表示，2026年是“十五五”开局之年，国家明确提出要基本实现紧密型县域医共体全覆盖，这为基层医疗机构发展指明了方向。作为县域医共体牵头医院，磐石市医院的职能定位正逐渐向县域医疗健康服务枢纽转型。医院从三个方面发力：一是上联优质资源提能力，主要对接吉林大学第一医院、吉林省人民医院等三甲医院，建立长期协作机制，专家坐诊、手术带教、远程会诊多管齐下，累计手术带教5475台次，多项技术填补了县域空白；二是做强急危重症守护线，集中力量建设卒中中心、胸痛中心、创伤中心，优化救治流程，缩短救治时间，核心质控指标持续优化；三是坚持中西并重，大力发展中医药特色。医院通过激活基层中医馆、累计培训医务人员600余人次，今年以来已提供中医药服务17577人次，逐步形成“西医有实力、中医有特色”的发展格局。贾长玲院长将医院职能概括为：把适宜的患者留在县域，把适宜的服务留在基层，把优质的技术辐射到全域。

在信息化建设方面，医院以信息化为纽带，打造了六大资源共享中心，打通县乡村三级服务壁垒。医学影像中心实行基层采集、云端阅片，影像团队20名专职人员24小时值守，首诊30分钟、急诊10分钟出报告，累计远程诊断18699例。心电诊断中心采取常规远程加微信群紧急会诊模式，累计就诊急性心梗患者800余人次。医学检验中心47项结果全面互认，累计服务29195人次，有效减少重复检查。病理诊断中心补齐基层病理短板，联合吉大医院开展远程会诊。消毒供应中心统一承担基层消毒服务，严守院感底线。中心药房与审方中心统一药品目录，前置审方共审47万余张，全方位保障用药安全。六大中心协同发力，构建了“基层检查、上级诊断、结果互认”的同质化服务体系。

在医共体一体化管理方面，医院坚持“一家人、一本账、一盘棋”的理念，组建七大管理中心，核心职能统一调度、集中管理。人员通过选派40名骨干下沉基层，服务人次8207人，常态化培训进修覆盖400余人，着力打造一支“带不走的队伍”。医保统管制定统一管理制度，引导合理检查、合理用药。质控同管对22家成员单位驻点指导，统一标准、统一督查。信息统管实现三级数据互联互通，远程会诊123例，双向转诊501例。慢病统管升级智慧慢病平台，基层为11589名慢病患者开具长处方。药械统管建立药品管理制度体系，规范化水平持续提升。贾长玲院长指出，医共体不是简单把机构组合在一起，而是要让患者在不同层级之间“转得顺、接得住、管得好”。通过信息平台，基层医生可以在线发起转诊申请、预约检查或会诊，县医院也可以及时反馈诊断和治疗建议，出院患者则可以通过信息系统将康复计划、复诊安排和随访要求及时推送至基层，从而提高转诊协同效率。

贾长玲院长也客观分析了面临的挑战：优质医疗资源总量仍显不足，高层次人才、重点专科、学科带头人与上级医院之间仍有差距；基层承接能力不均衡，部分基层机构存在人才流失等问题；信息化和管理协同仍需深化，在数据标准统一、系统兼容、结果互认、实时共享和业务联动上还有提升空间；群众就医观念还需逐步引导。贾长玲院长表示，磐石市医院将继续提升自身综合服务能力，同时坚持把技术、管理和服务向基层延伸，通过长期帮扶、制度共建和信息赋能，把医共体真正建成责任共同体、管理共同体、服务共同体和利益共同体。

李鑫院长：以“大专科、小综合”打造不可替代的特色专科

海城市正骨医院始建于1956年，是一所以“苏氏正骨”为中医骨伤流派的三级甲等中医专科医院，同时是长春中医药大学、辽宁中医药大学的教学实习基地，辽宁省交通创伤海城急救中心承担着本市120急救任务，是辽宁省医疗保障省级定点医疗机构。“苏氏正骨法”于1992年被卫生部评为“十年百项成果推广计划”之一，老年骨伤病科被国家中医药管理局评为全国中医重点专科，“海城苏氏正骨”被收录为第四批国家级非物质文化遗产代表性名录，“海城正骨”品牌被商务部等五部门评定为“中华老字号”。李鑫院长介绍，医院在特色专科建设上始终坚持“大专科、小综合”的发展理念，重点专科方向的选择主要基于地域疾病谱和急救需求、中医特色和群众多层次健康需求、紧密型县域医共体建设需求以及自身传承优势四方面考量。

海城位于辽南交通要冲，创伤和重症患者较多，医院担负着本市120急救任务，因此创伤骨科和手外科一直是重点发展方向。创伤手外科在断肢再植、严重多发伤救治和显微外科方面积累了丰富经验，2023年荣获鞍山市临床重点专科和鞍山市名科称号。同时，医院以“苏氏正骨法”为立院之本，精准对接老龄化社会趋势和群众骨科常见诊疗需求。海城和周边县域骨科患者基数很大，复杂的骨折、断肢再植、骨缺损等需求集中，以往多转往上级医院，患者就医成本较高。医院布局创伤骨科、老年骨伤、膝关节科等科室后，实现了“大病不出县”，几个科室在特色学科方面均取得了优先发展。医院还主动发挥区域骨科诊疗中心的技术辐射作用，通过远程诊疗、专家下沉等方式，支撑海城和周边乡镇医院的骨科和创伤急救能力，引导轻症患者不外流、重症患者有序就诊。

医院深耕苏氏正骨70年，形成了中医传统手法与现代微创技术相结合的独特模式，避免同质化竞争。骨科患者尤其是老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病、房颤、外周血管疾病等，手术风险较高。医院同步强化骨科、心血管、麻醉、ICU多学科协作，规范围手术期抗凝和血压管理，术后冠心病二级预防，采用阿司匹林肠溶片预防动脉粥样硬化，硝苯地平控释片平稳老年高血压，Xa因子抑制剂利伐沙班用于关节置换术后及创伤骨折术后的静脉血栓预防，显著降低了围手术期风险，改善了远期预后。

在对外合作方面，医院与省级三甲医院建立了长期协作关系，通过名医工作室、定期坐诊、学术查房等方式实现专家常态化下沉，这种下沉不是走过场，而是长期固定、人数固定、人员固定，深度融入科室日常工作。医院还积极加入省市级骨科专科联盟，实行统一诊疗规范、统一质控标准，复杂病例直接远程会诊或转往上级医院，术后患者稳定后转回医院康复，上级专家定期带教手术演示，迅速提升了团队技术水平。医院每年选派骨干医师到上级医院进修学习，李鑫院长本人也多次到北京积水潭医院、中国人民解放军总医院等医院进修学习。此外，医院依托海城市紧密型医共体远程诊断中心建设，将影像诊断和术中指导等服务向乡镇卫生院延伸，实现“基层阅片、上级阅片、结果互认”，真正落实分级诊疗。

在阶段性成果方面，老年骨伤病科和膝关节科获得辽宁省中医重点专科称号，脊柱科和康复科荣获辽宁省中医特色专科，创伤手外科获评鞍山市名科和鞍山市临床重点专科。医院引进了天智航导航机器人，在鞍山地区开展了首例髋关节置换、膝关节置换，以及创伤骨科骨盆骨折通道螺钉技术、脊柱骨折椎弓根螺钉微创治疗技术等。医院还与辽宁中医药大学附属医院、北京积水潭医院等上级医院共建专科联盟，平均住院日下降，术后并发症降低，服务能力和患者满意度显著提升。李鑫院长表示，医院将继续坚持需求导向，深化传统与现代微创技术的融合，在差异化发展中不断提升专科能力。

总结

如何在县域范围内让优质医疗资源真正沉下去、让基层服务能力真正强起来。四家东北基层医院的实践表明，医共体建设不是简单的机构叠加，而是制度、技术、信息和人才的系统性重构。随着“十五五”时期紧密型县域医共体全覆盖目标的推进，基层医院将在分级诊疗体系中承担更加关键的角色。期待更多县域医院在“守门”与“强基”之间找到属于自己的发展路径，让群众在家门口就能获得系统连续的医疗健康服务。

专家简介

杨洪华院长

• 中共党员，本科学历，主任医师

• 现任铁力市医共体党委副书记，医共体中心医院院长

• 中国医院协会医共体分会副主任委员

• 中国医院协会县市医院分会副主任委员

• 黑龙江省中医药文化传播协会院长分会副主任委员

• 黑龙江省县市区级医院专业管理委员会第一届秘书长

• 黑龙江省医院协会委员

• 伊春市医师协会常委

专家简介

冯英院长

• 台安县中医院副院长心内科主任医师内一科主任

• 辽宁省中医药学会心脏预防与健康专业委员会委员

• 辽宁省中西医结合学会心律失常专业委员会委员辽宁省生命科学学会心脏重症专业委员会委员

• 台安县第十二届政协委员

• 鞍山市医学会心血管病学分会第八届委员会委员

• 鞍山市中医药学会脑心同治分会第一届委员会常务委员

专家简介

贾长玲院长

• 医学硕士，主任医师，磐石市医院副院长分管医共体建设

• 长期从事消化、呼吸系统疾病临床诊疗工作，先后于吉林大学第一医院进修肾脏病专业、北京协和医院进修呼吸内科专业

• 擅长慢性胃炎、反流性食管炎、消化性溃疡、功能性胃肠病、消化道出血等消化系统疾病；肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺病等呼吸系统疾病诊治；同时对肾脏相关内科合并症、多系统内科疑难病症、急危重症综合救治具备丰富经验扎根县域临床，坚持个体化规范诊疗，致力于为本地百姓提供全面优质的内科诊疗服务

专家简介