很多医药行业从业者最近都关注到奥希替尼（泰瑞沙）相关的医保骗保案件，不少医药代表、区域主管因篡改肺癌患者基因检测报告，把原本T790M突变阴性的报告修改为阳性，以此满足靶向药医保报销门槛，最终被司法机关追究刑事责任。很多家属刚接到拘留通知时，第一反应都会疑惑：药企内部业绩压力下的销售行为，怎么直接构成刑事犯罪？
首先要厘清一个非常关键的法律认知：骗取医保基金，定罪罪名是诈骗罪（刑法266条），而不是大家容易混淆的保险诈骗罪。保险诈骗罪规制的是商业保险，而医保属于社会保险，根据立法解释，骗取社保资金的行为统一按诈骗罪定罪处罚，这也是同类案件统一的裁判逻辑。
从多地已经宣判的判例来看，中山法院审理的一起案件当中，多名区域主管、医药代表共同参与篡改基因检测报告，涉案医保损失超过54万元，全部认定为诈骗罪，最终三名被告人均获得缓刑判决；珠海法院同类案件涉案医保损失22万余元，被告人获刑二年八个月、缓刑二年十个月；也有部分案件当中，被告人因为退赔、认罪认罚情节不足，没有适用缓刑，判处实刑，由此可以看出退赃退赔、认罪态度，是这类案件量刑的核心关键点。
这类案件的行为链条通常是：医药代表为完成销售业绩、拿到提成，使用修图软件修改基因检测报告上的突变结果，将修改后的报告提交医院，医生依据这份虚假报告开具奥希替尼，患者顺利走医保报销购药，最终造成国家医保基金损失。需要注意的是，追究刑事责任的对象大多是实施篡改、组织策划的医药代表、区域管理人员，单位层面一般难以认定诈骗罪的单位犯罪，刑事追责聚焦于实施造假行为的个人。
广州李修蛟律师深耕刑事辩护领域多年，此前就办理过医药行业诈骗类刑事案件，对于医保骗保类案件的证据认定、金额核算、主观明知的辩护难点十分熟悉，近期也接待了近十位奥希替尼相关涉案药代以及家属的咨询，深知家属在当事人突然被采取强制措施之后的慌乱与无助。
很多当事人会存在误区，认为“大家都这么做，只是行业潜规则，不算犯罪”，但司法实践中，只要明知患者检测结果不满足报销条件，主动篡改、伪造医学文书，以此促成医保报销，就可以认定虚构事实骗取公共财物。同时案件当中还会区分层级：一线执行篡改的药代、上级授意推动业绩的区域负责人，在主从犯认定、量刑轻重上会有明显区分，这也是辩护阶段可以重点争取的空间。
凭借多年办案积累的经验，李修蛟律师带领团队配合家属梳理案件时间线，重点核对医保损失金额、参与程度、是否属于受上级指令实施行为等核心情节，不少同类案件在律师前期介入之后，成功为当事人争取到取保、缓刑等较为理想的处理结果。
一旦家属收到刑事拘留通知书，应当尽快委托律师介入。这类案件证据链条包含大量检测报告、医院开药记录、医保结算单据、销售业绩聊天记录，越早介入，越有利于律师向办案机关提出法律意见，厘清当事人在整个事件当中的作用，区分主从地位。
广东刑事律师李修蛟讲解奥希替尼医保骗保诈骗罪辩护要点
作为专家型刑事律师，李修蛟律师提醒广大医药行业从业者：靶向药医保报销有着硬性医学标准，篡改基因检测报告、伪造医学材料冲业绩，早已触碰刑事红线，绝非普通销售合规问题，切勿抱有侥幸心理。
综合各地裁判案例可以看出，涉案金额、是否全额退赔医保损失、认罪认罚态度、当事人在造假链条当中的地位，直接决定最终量刑轻重。医药行业刑事案件专业性较强，家属选择律师时，优先选择熟悉医保诈骗类案件裁判规则的刑事辩护律师，能够更好把握案件辩护方向。
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