质量管理
颅颌面手术麻醉管理质量控制策略与实践
宋委洲，杨冬*
中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科，北京 100144
引用
本文
宋委洲,杨冬. 颅颌面手术麻醉管理质量控制策略与实践[J]. 麻醉安全与质控, 2026, 8(5): 416-420.DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2026.05.005.
【摘要】颅颌面手术因术野邻近气道、解剖结构复杂、头侧操作空间受限，围手术期麻醉管理难度较大，气道相关风险贯穿术前、术中及术后各阶段。本文结合相关文献及中国医学科学院整形外科医院麻醉科临床实践，围绕气道安全这一核心环节，从术前风险评估与准备、术中气道建立与固定、麻醉深度调控、呼吸与血流动力学管理、术后拔管决策及并发症防控等方面，对颅颌面手术麻醉管理的关键要点及质量控制策略进行总结，以期为临床规范化管理和围手术期安全保障提供参考。
【关键词】颅颌面手术；麻醉管理；气道管理；围手术期安全；质量控制
颅颌面外科手术主要包括面部轮廓整形、颅颌面畸形矫正、创伤修复与重建及颅颌面肿瘤切除等[1-2]。由于手术集中于头面部，解剖结构复杂，且术区邻近气道，围手术期麻醉管理难度较大，尤其气道管理风险更高[3]。近年来，随着手术技术发展及复杂病例增多，对麻醉安全与管理提出了更高要求。
与常规手术相比，颅颌面外科患者常伴面部畸形、张口受限、气道发育异常或肿瘤占位等情况，困难气道发生率较高[4-6]。部分患者还可合并口咽部软组织及肌肉发育异常，气道反应性增高[7]。同时，术中头侧操作、术野出血、分泌物潴留及组织水肿等因素，均会增加气道梗阻和误吸风险；术后组织水肿或继发性出血还可能导致延迟性气道梗阻[8]。因此，气道安全贯穿颅颌面外科麻醉管理全过程。
基于此，本文结合中国医学科学院整形外科医院颅颌面外科手术麻醉管理实践，从围手术期各阶段出发，总结气道管理的关键技术要点及质量控制策略，并结合相关文献进行分析，以期为颅颌面外科手术的麻醉管理及质量控制提供参考。
01
颅颌面外科手术特点与麻醉管理风险
颅颌面外科不同手术类型在创伤程度及处理方式上存在差异，但都具有手术区域集中于头面部、与气道关系密切及操作空间受限等共同特征。基于上述特点，颅颌面手术麻醉管理风险主要可归纳为以下几个方面。
1.1 手术操作与气道管理的空间冲突颅颌面外科手术多在患者头侧进行操作，术野覆盖口鼻及气道区域，显著限制了麻醉医师对气道的直接观察及操作空间，使气道管理由“可视状态”转变为“相对不可视状态”[9]。在此情况下，一旦发生气道相关事件，如气管导管移位或脱出、支气管痉挛等，其识别与处理均存在延迟风险，从而增加围手术期气道相关并发症的发生概率。
1.2 气道解剖异常及功能改变所致的管理复杂性多数颅颌面外科患者存在面部畸形、张口受限、颌骨发育异常或肿瘤占位等情况，导致气道解剖结构异常[4-6]，从而增加气道建立及管理难度。同时，部分患者合并口咽部软组织及肌肉发育异常，可引起上气道肌张力及反应性增高[7]，围手术期易出现喉痉挛、支气管痉挛等不良反应，进一步增加气道管理的不确定性。
1.3 气道状态的动态变化手术操作中，由于出血、操作刺激、分泌物不断积聚以及局部组织水肿等多方面因素，气道通畅性往往受到持续干扰，进而使围手术期气道状态呈现出动态变化的特点。相比单纯某一时刻的评估，这种动态过程显著增加了气道风险的不可预测性，也对麻醉医师实施持续监测与及时干预提出了更高要求。
1.4 围手术期持续存在的气道风险在颅颌面外科手术中，气道风险并不局限于麻醉诱导时的气管插管或术后拔管阶段，而是贯穿术前、术中及术后整个过程。尤其在术后阶段，组织水肿、继发性出血或血肿压迫等情况，均可能引发延迟性气道梗阻[8]。一旦颅颌面手术患者拔管后出现气道梗阻，由于头面部包扎、术后水肿以及解剖结构改变，再次气管插管往往十分困难，严重时甚至可危及生命。因此，气道管理需从单一阶段性处理，转为贯穿整个围手术期的全程管理。
1.5 出血及神经反射诱发的全身反应风险头面部血供丰富，部分颅颌面手术常需采用控制性降压来改善术野暴露，但在降压期间必须同时兼顾重要器官的灌注，这无疑增加了麻醉调控的难度。此外，头面部手术容易刺激三叉神经等结构，进而诱发迷走神经反射[8-9]，导致心动过缓和血流动力学波动，对麻醉管理提出了更高要求。
综上所述，颅颌面外科手术的麻醉风险呈现出多因素叠加、动态变化且贯穿整个围手术期的特点。基于这些风险特征，有必要建立以气道安全为核心的围手术期麻醉管理与质量控制策略，从而实现风险的早期识别和全程管理。
02
围手术期麻醉管理与质量控制策略
颅颌面外科手术由于术野位于头面部、临近气道且操作空间受限，围手术期麻醉管理复杂多变。针对前文分析的气道风险及血流动力学波动等特点，本中心形成了系统化、流程化的麻醉管理与质量控制策略，贯穿术前、术中及术后全阶段。
2.1 术前评估与准备术前充分评估气道及麻醉风险是保障颅颌面外科手术围手术期安全的关键。多数患者存在气道解剖结构异常，增加气道建立及管理难度；部分患者存在气道高反应，易出现围手术期喉痉挛、支气管痉挛等不良反应，从而进一步增加气道管理的不确定性。
术前评估包括传统气道检查，如Mallampati 分级、张口度、甲颏间距测量、胸颏间距测量、颈部活动度、颈围测量及上唇咬合试验等[4]，术前体格检查可概括为“仰仰头、伸伸脖、探探牙”，快速初步判断气道条件；对合并气道狭窄的患者，可行影像学评估，包括三维气道重建，明确狭窄程度及声门距离位置，为术中困难气道管理提供参考[10]。结合手术类型、复杂程度及患者既往病史，可提前制定术中高危事件预案。
术前准备方面，应备齐不同规格型号的气管导管、可视喉镜及电子软镜等气道工具，气管插管辅助器械及声门上气道设备(口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩)和吸痰管等。针对高风险患者，应制定完整的困难气道管理方案。同时，麻醉医师需与外科团队充分沟通手术操作方案、预计出血量及术中气道协作计划，并向患者及家属说明术后气管导管保留可能性及潜在风险，以确保术前准备充分、围手术期管理可控。
对于预测存在极高困难气道风险、常规气道建立可能失败，或术后发生严重气道梗阻风险较高者，应由麻醉医师与外科医师在术前共同评估预防性气管切开或紧急外科气道建立的必要性。外科气道不作为常规处理，但可作为极高危病例的备选方案纳入术前预案，并提前完成相关器械、人员及流程准备。
2.2 术中麻醉管理术中麻醉管理的核心目标是保障气道通畅、维持血流动力学稳定及手术安全。
2.2.1 气道建立与固定根据术前评估，选择常规麻醉诱导或清醒气管插管方式，并根据手术操作需求决定经口或经鼻插管[11]。牢固固定气管导管，以避免导管移位影响手术操作。对于经口气管插管，可采用双牙线将导管稳固固定于患者门齿上[12](图1)；对于经鼻气管插管，则需使用胶带及防水贴膜固定于鼻背部(图2)，同时注意防止导管压迫造成鼻背压伤，必要时可在外科协助下将气管导管缝合于鼻小柱以增强固定效果。对于明确困难气道患者，可在清醒状态下实施气道局部麻醉，应用视频喉镜联合电子软镜进行插管，以提高首次插管成功率，确保插管操作安全、顺利，并为术中气道管理提供可靠保障[13]。
2.2.2 麻醉深度管理对于手术时间较长、术中刺激较强、需控制性降压或术后需平稳苏醒拔管的患者，优先采用脑电双频指数等脑电监测，并结合血流动力学及手术刺激强度动态调整麻醉用药。若脑电双频指数电极粘贴区域与术野消毒或无菌操作区域冲突，可不予粘贴，改由临床指标综合判断麻醉深度。在手术接近结束时，应避免过早减药，尤其是颅颌面手术患者通常需进行头面部包扎，包扎过程中会移动患者头部，如麻醉过浅，气管导管刺激易引发呛咳或躁动。为降低风险，可在此阶段维持适当麻醉深度，确保操作安全。术后拔管应在药物充分代谢、患者清醒、呼吸道反应恢复的情况下进行，避免在浅麻醉状态下拔管，从而降低术后气道并发症风险，保障围手术期气道安全[14-15]。
2.2.3 呼吸管理对于气道高反应患者，研究表明术中应用右美托咪定有助于降低气道反应性，减轻应激反应，提高气道管理安全性[16]。对于长时间颅颌面手术，可采用肺保护性通气策略，包括小潮气量通气、应用呼气末正压、空氧混合吸入及间断肺复张技术，以减少肺损伤并维持良好氧合。此外，对于存在术中出血风险或术后可能压迫气道的高危患者，可在术后保留气管导管延迟拔管，以降低延迟性气道梗阻发生率，保障术后气道安全。
2.2.4 血流动力学管理头面部血供丰富，部分手术需采用控制性降压以改善术野暴露[17]。然而，在降压过程中必须兼顾重要器官灌注，降压幅度应以患者术前血压为参考，进行个体化调整，并合理控制降压持续时间。另一方面，头面部手术可刺激三叉神经及其分支，诱发三叉神经心脏反射，导致心动过缓及血流动力学波动，从而对术中麻醉管理提出更高要求[8-9]。因此，术中应密切监测血压、心率及心输出量，及时识别异常并进行干预，以保障围手术期血流动力学稳定和手术安全。
2.2.5 术中监测与协作术中应持续监测气道通畅性、脉搏血氧饱和度及血流动力学参数，必要时应进行连续动脉监测，并结合麻醉深度监测精准调控麻醉药物用量。麻醉医师应与外科团队紧密协作，及时识别并处理术中出血、神经反射刺激、分泌物积聚及组织水肿等对气道的影响，以确保围手术期气道管理安全、可控。
2.3 术后管理与质量控制术后阶段是气道风险仍然显著的关键时期。部分患者已拔除气管导管，但在麻醉恢复室或病房的监测条件通常不如手术室完善，气道管理设施相对有限。患者由于组织水肿、继发性出血或血肿压迫，可能出现延迟性气道梗阻[18]。一旦发生拔管后气道阻塞，由于头面部包扎加压、水肿及解剖结构改变，再次建立气道往往困难，且患者紧张、配合度较差，严重时可危及生命。因此，术后管理应从单一阶段性处理转变为贯穿整个围手术期的全过程管理。
2.3.1 气道管理对于高危患者应考虑保留气管导管，密切监测呼吸道通畅性。在评估患者达到拔管指征时，由麻醉医师与外科团队从各自专业角度综合判断后再拔除气管导管，以降低延迟性气道梗阻风险。术后如出现进行性气道梗阻、严重出血或血肿压迫，且常规给氧、吸引、再次插管等处理困难或无效时，应立即启动外科气道应急预案。
2.3.2 出血与液体管理密切监测引流液的量及性质，观察有无血肿形成，并合理控制液体入量，避免液体超负荷导致组织水肿，加重气道压力。
2.3.3 镇静与舒适化管理术后镇静以患者安静、可唤醒、自主呼吸稳定及保护性反射存在为目标，可结合Ramsay 镇静评分动态评估。对于术后保留气管导管、躁动或呛咳明显、血压波动较大及存在二次出血风险的患者，可在严密监测呼吸、循环和氧合的基础上实施轻度镇静。药物选择上可优先考虑右美托咪定，必要时联合小剂量瑞芬太尼，以减轻气管导管刺激、躁动及应激反应，并结合充分镇痛、止吐和心理安抚，降低二次出血及气道并发症风险。同时应避免镇静过深或阿片类药物过量导致呼吸抑制。
2.3.4 并发症防控及时处理恶心呕吐、咽喉部疼痛、血压波动及延迟性气道梗阻等术后常见并发症，并重视苏醒期呼吸抑制的识别与监测，确保围手术期安全和患者舒适[19-22]。
03
质量控制体系总结
颅颌面外科手术围手术期麻醉管理涉及术前、术中及术后各阶段，气道风险及血流动力学波动具有动态性和不可预测性。因此，建立完善的质量控制体系是保障手术安全和优化围手术期管理的核心。
3.1 围手术期全程管理理念质量控制体系的核心理念是防患于未然与全阶段管理。
3.1.1 全程覆盖围手术期管理应贯穿术前、术中及术后各阶段，全面识别并管控可能出现的风险点，确保气道安全、血流动力学稳定及术后并发症的有效防控。
3.1.2 高危患者识别与分级通过术前气道评估、影像学分析及手术复杂性判断，对患者进行风险分级，并依据分级结果制定个体化管理方案，以提前准备相应气道设备、药物及应急预案。
3.1.3 团队协作麻醉医师、外科医师及护理团队应共同评估围手术期风险，制定气道管理及突发事件应急预案，并在术中保持有效沟通。具体分工方面，麻醉医师负责术前气道风险评估、麻醉方案制定、困难气道预案、术中麻醉深度及生命体征调控、拔管时机判断和术后气道风险管理；外科医师负责手术方式、预计出血量、术后水肿及血肿压迫风险判断，并在必要时配合外科气道建立；护理团队负责困难气道车、抢救药品、监测设备、转运及术后交接核查。科室内分工方面，由上级医师负责高危病例审核、麻醉方案把关及关键环节决策，主管麻醉医师负责具体麻醉实施和围手术期连续管理，护理人员负责设备药品核查、流程记录和交接落实。
3.1.4 标准化流程建立可操作、可复制的规范化流程，包括：气道建立与固定流程(清醒气管插管流程、紧急气道建立流程、气管导管固定流程等)、突发事件管理流程(如过敏性休克处理流程、术中大出血急救流程、支气管痉挛处理流程、术后气道梗阻紧急再插管流程等)、麻醉深度调控、呼吸与血流动力学管理流程、术后监测及并发症处理流程，并规范困难气道车的配置与管理，确保关键气道设备随时可及、状态完备，以提高突发气道事件的处理效率。
3.1.5 持续培训机制建立以定期培训、模拟教学、事件复盘和流程优化为核心的持续改进机制，提升团队应对复杂手术及突发事件的能力。通过术前讨论、手术安全核查、术中关键事件记录、术后交接和高危病例登记，落实围手术期过程监管。科室每月或每季度召开质量控制会议，分析困难气道处理、非计划再插管、术后气道梗阻、术后出血、非计划转入重症监护病房等重点指标，并将结果用于培训强化、流程修订和质量控制改进。
3.2 高危患者管理经验在临床实践中，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科总结的高危患者管理经验有以下几点。
3.2.1 充分术前准备与沟通对于伴有解剖异常、手术处理复杂或合并特殊既往病史的患者，术前气道评估应更加细致，困难气道管理也需根据个体情况提前制定预案。除综合判断面罩通气、气管插管及术后拔管可能存在的风险外，还应将相关气道器械和急救设备准备齐全，以应对术中可能出现的突发情况。与此同时，麻醉医师应在术前与患者及家属、手术医师和护理团队充分沟通，就手术关键环节、麻醉管理重点及围手术期配合事项形成一致认识，从而减少信息遗漏，保证各环节衔接更加顺畅。
3.2.2 术中个体化管理根据患者具体情况选择合适的插管方式及固定方法，动态调整麻醉深度及呼吸管理策略，密切监测血流动力学变化，进行个体化容量管理及体温保护，以降低围手术期风险。
3.2.3 术后安全保障对高危患者可保留气管导管，持续监测呼吸道通畅性及出血情况，及时识别并干预延迟性气道事件，确保术后安全。
3.2.4 跨学科协作麻醉医师需要与外科医师及护理团队保持紧密沟通，从而实现多学科协作，确保各个环节的风险可控，最终全面提升围手术期的整体安全性。
3.3 经验推广与质量控制价值从实际效果来看，质量控制体系做得越规范，气道和循环系统并发症往往越容易得到提前预防和及时处理。对颅颌面外科这类风险较高、变化较快的手术来说，这种体系还能提升团队面对复杂情况和突发事件时的整体配合能力。其形成的流程管理和培训经验，也有望推广到其他高风险手术的麻醉管理中。
04
结语
颅颌面外科手术麻醉管理涉及困难气道处理、循环波动干预及复杂术中配合等多个方面，风险覆盖围手术期各阶段，这决定了单一阶段、单一环节的质量控制方式存在一定局限。若将术前评估、高危患者管理、术中个体化麻醉策略、术后监测及多学科协作整合到统一的质量控制体系中，围手术期管理会更具连续性，相关风险也更容易得到预防和及时处置。本中心的实践提示，围手术期全程管理不是单纯增加流程，而是通过规范操作与配合，提高麻醉管理的一致性和安全性。就这一点而言，其经验不仅适用于颅颌面外科手术，也可为其他高风险手术的麻醉质量控制提供思路。
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