医疗全领域穿透式监管风暴到来。
01
医保飞检，北京启动
8月21日，2024年国家医疗保障基金飞行检查北京启动会召开，国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并作动员讲话。
按照工作安排，检查组将对北京市部分定点公立医疗机构、定点社会办医疗机构、定点连锁药店2022年—2023年期间医保基金使用管理情况进行重点检查。
会议指出，要坚持较真碰硬，推进国家飞检扩面提质，从严查处超越底线的欺诈骗保行为。要坚持宽严相济，鼓励定点医药机构扎实开展自查自纠，营造自律自警的医保基金使用氛围。
近一周内，黑龙江、广东、北京、贵州等多地启动2024年国家医疗保障基金飞行检查。
据不完全统计，截至目前，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏、广东、湖北、北京、黑龙江、贵州等23省（市、自治区）。
根据此前安排，此轮现场检查将于9月底前完成，预计接下来一周内，相关工作将密集推进。
当前，医保监管呈现全新面貌。其中，大数据筛查手段成为一柄利刃，为医保基金安全提供强有力的保障。
今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。
8月17日，国家医保局发布动态指出，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对5家医院进行了专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
国家医保局特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。据了解，在今年的国家医保飞检中，河南、辽宁两省4家医院涉嫌欺诈骗保问题，也在大数据筛查之下被揪出。
7月30日，2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会召开。会议指出，要强化问题处置，查深查透大数据问题线索，加强举一反三，发挥问题处置的警示规范作用。
伴随智能监管手段的不断完善，欺诈骗保越发无处遁形。
02
多部门联动，开启穿透式监管
多部门联合拉起欺诈骗保警戒线，也对于相关问题形成更强的威慑力。
在山西省的上述案例中，除中止相关医院医保服务协议、追缴医保基金外，国家医保局指导地方医保部门加强与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。
此外，卫生健康部门对涉事的5家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。
国家医保局也明确，下一步，医保部门将持续加强与公安、卫生健康等部门的贯通协同，强化线索排查和案情通报，多部门、多维度严查严打欺诈骗保行为。
围绕医药卫生领域的一场穿透式监管已经拉开帷幕。
中国医疗保险近期发布的《运用穿透式监管，切实维护医保基金安全》一文中分析指出，树立穿透式监管理念，一是要坚持数据驱动，用数据描述现象、解释现象，二是要提升专业水平和敏感性，三是要逐步加强穿透式监管的系统性、制度化和规范化，将穿透式监管理念贯穿到医保基金监管全流程、全领域。
近年来，医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督。
2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会明确，要完善工作机制，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，充分发挥智能监控系统作用，加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。
国务院办公厅6月发布的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确，加强医药卫生领域综合监管。扎实做好全国医药领域腐败问题集中整治工作，深化体制机制改革，加强廉政建设，持续推进全链条全要素全覆盖治理。开展高费用和异常费用病例核查工作。探索运用穿透式监管，改进监管效果。
一场新型监管风暴即将到来。
信息来源：赛柏蓝器械
信息采集：卫健君
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