国家三部门发文：严查医院，处罚到人！|医保局|医疗机构|国家三部门|定点医药机构|骗保

来源：赛柏蓝器械

医保监管已穿透至个人，驾照式计分，影响医护人员整个职业生涯。

医保监管全面升级一人一档，

档案伴随整个职业生涯

昨日（9月27日），国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（完整附文末），将于2025年正式实施。

管理对象共为两大类，即医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案。

根据今日国家医保局新闻发布会介绍，将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

此次《指导意见》中明确了详细的记分规则与相应管理措施，其中相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）；达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

发布会上提到，医保支付资格管理实行全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

相较2023年10月发布的征求意见稿，此次《指导意见》的发布单位由国家医保局一家扩至国家医保局、国家卫健委、国家药监局三部门，进一步形成“三医”衔接贯通，管理的覆盖面与震慑力同步提升。

此前记分制管理已在上海等地开展过相关实践。发布会上介绍，2023年上海医保部门对严重违规的4名定点医疗机构医师和2名定点零售药店人员暂停医保支付结算；对发生严重违规行为的相关人员，医保部门及时向卫生健康部门、药品监管部门通报移送；构成犯罪的，依法移送公安机关。

全覆盖检查、高频次曝光

超百亿资金被追回

开年以来，各类医保监管行动高频推进，曝光力度也远超以往。

据国家医保局披露，今年以来国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。

近日，无锡虹桥医院被举报骗保事件引发社会广泛关注，国家医保局已派出飞行检查组进驻医院开展专项飞行检查。同时，江苏省医保局联合江苏省卫健委组建了20个省级监督检查组，对无锡市内的100家医保定点医药机构展开了全面的现场检查。

9月24日，无锡市医保局发布情况通报称，目前无锡虹桥医院骗保情况基本查实，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施，该院现已停止营业。

根据举报内容，虹桥医院涉嫌伪造影像检查报告，此类骗保行为近期已被国家医保局多次曝光。9月26日-27日，国家医保局连发两篇揭露异常高住院率的系列文章，其中提到：

哈尔滨市五常中医医院在未开展“腹膜透析”项目情况下，对患者大量收取“腹膜透析（加收）”费用和出售“低钙腹膜透析液”，并纳入医保报销；该院没有心室晚电位仪，却在开展心电图检查的同时收取了“心室晚电位检查”费用，涉及违规数量3337人次。

广西钦州市福盛护理院涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保。如患者李*和、黄*全、阮*平，住院期间无胸片影像资料，褚*佳、骆*莲、赵*钦，住院期间无彩超影像资料，但医院均收取了相应检查费用。

根据按照国家医保局的工作安排，今年9月底前全国各省份完成国家飞检现场检查，组织后续整改将于12月底前完成，全国范围内各类欺诈骗保还将继续揪出。

伴随“驾照式计分”全国范围的铺开，医保监管能效跃升至全新维度。医保诚信档案直接影响相关人员的职业生涯，个人的违法成本大幅提高。加之个人和医疗机构的诚信利益强绑定，进而倒逼内部监管升级。

6月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中提出，要探索运用穿透式监管，改进监管效果。

由于门槛较高，医疗违规问题往往复杂化、隐蔽化，但随着监管穿透至个人，各类检查的精准度迈向新的台阶，灰色利益输送的迷雾将被逐渐驱散。

附：