爬了几十年的那段楼梯，以前三步并两步毫不费力，最近却要扶着栏杆喘一口。这种变化来得悄无声息，很多人归结为年纪大了、最近太累了，压根没往心脏方向想。
临床心内科医生见过太多这样的患者，等到真正出事，回头一看，征兆其实早就有了，只是太不像大家印象里"心脏病发作"的样子。
嘴唇发紫、胸口剧痛、倒地不起，这些是大众对心脏病的固有印象，但真正在心脏病发作前频繁出现的那些预警信号，要隐蔽得多，模糊得多，更容易被忽视。心脏在出大问题之前，往往已经在用各种方式发出信号，而这些信号集中在五个方面，一旦反复出现，就需要认真对待了。
走同样的路，胸口越来越憋
这个变化很有意思，也很容易被低估。同一段路，同一层楼，以前走得很轻松，最近走到一半就开始觉得胸口发紧，需要放慢步子，甚至停下来缓一缓。有些人会觉得是最近状态差，休息两天就好了，但如果这种情况持续出现，活动耐量在一段时间内明显下降，就真的要当回事了。
医学上把这种情况叫做劳力性心绞痛，心脏在运动状态下需求血流量增加，但冠状动脉狭窄导致供血跟不上，就会出现这种胸闷憋气的感觉，往往在停止活动后几分钟内缓解。正是因为停下来就好了，很多人一直觉得问题不大。
但活动耐量进行性下降，是冠状动脉病变在慢慢加重的一个直接信号，不会自己好转，只会慢慢变差。如果两个月前能走一公里，现在走一半就需要停下来，这个变化幅度已经足够去查一次心电图和心脏超声了。
胸口那种"说不清的不舒服"，越来越频繁
这种感觉特别难描述，不是剧烈的疼痛，更像是胸口有点闷、有点压、有点堵，说不上哪里不对，但就是不舒服。
有时候放射到左肩膀或者左侧手臂，有时候只是上腹部隐隐发胀，有时候只持续几十秒就消失了。正因为描述不清楚，这个症状经常被解释成胃不好、肋间神经痛或者焦虑。
心绞痛的典型发作位置是胸骨后方，但实际上心脏缺血引发的不适感，在不同人身上表现差异很大，有的只有颈部发紧，有的是下颌发麻，有的只是上腹部不适，完全没有"胸痛"的感觉。
这就是心脏病发作前最容易被漏掉的原因。女性在急性冠脉综合征发作时，出现典型胸痛的比例明显低于男性，更多表现为恶心、疲惫和上腹部不适，这类"不典型"表现导致女性心脏病误诊率长期偏高。胸口的那种说不清楚的感觉，如果是反复出现的，就不要再凑合着忽视了。
冷汗、恶心、乏力，和感冒不一样
感冒发烧的时候浑身没劲、恶心，可以理解。但如果在没有任何感染迹象、体温正常的情况下，突然出现一阵冷汗、胃里翻腾、全身说不上来的虚弱，过一会儿自己缓了，这种情况就需要格外注意。
心脏供血不足的时候，神经系统会做出应激反应，迷走神经兴奋性增高，出汗、恶心、面色苍白这一套反应就随之而来。冷汗不是热汗，是皮肤感觉凉的那种，往往和胸闷同时出现，或者在胸部不适之前就先冒出来了。
夜里躺下就喘，坐起来才能缓
这个症状有一个专门的术语，叫做夜间阵发性呼吸困难，是心功能不全的特征性表现之一。很多患者的描述非常一致：躺下半小时到两小时之后，突然觉得喘不上来，像是被什么东西压着胸口，坐起来或者站起来之后，慢慢就好了，能重新平躺着睡。
这背后的机制是这样的，平卧之后，原本积聚在下肢的静脉血液回流增加，心脏需要处理更多的回心血量，已经功能下降的左心室来不及把血液打出去，液体就开始向肺循环积聚，出现肺淤血，表现就是躺着喘、坐起来好转。
如果白天还有踝部浮肿、容易乏力、稍微活动就喘的情况，那这几个信号叠在一起，高度提示心功能不全，需要尽快做超声心动图和脑钠肽检测。这个问题拖下去，心功能会进行性恶化，早发现早干预是有实质意义的。
心跳乱、漏一拍，伴随胸闷或头晕
心悸这件事，偶尔喝多咖啡或者过度焦虑的时候有，不一定是大问题。但如果感觉心跳节奏不规律，时快时慢，或者突然有一拍好像停了一下，这种感觉反复出现，而且伴随胸口发闷或者头晕，就需要查心律了。
心房颤动是成年人最常见的持续性心律失常，发病率随年龄增加显著上升，65岁以上人群中患病率接近10%。心房颤动的危险在于它会大幅增加脑卒中风险，心房里形成的血栓一旦脱落随血流进入脑血管，后果非常严重。
心室早搏这类情况，有些是良性的，有些在心脏结构已经有病变的情况下则需要处理。心跳不规律加头晕加胸闷，这三个合在一起，做一个24小时动态心电图，是最直接的排查方式，不贵、不痛，耽误不了多少时间。
把这五种表现放在一起来看，它们涉及的是心脏供血不足、心功能下降和心律失常这三条主线，覆盖了心脏病在急性发作之前最常见的预警路径。单独拿出哪一个，都太容易找到其他解释；但如果其中一两个已经反复出现超过两周，而且有加重的趋势，就真的不能再等了。
嘴唇发紫、失去意识那一步出现的时候，往往已经不在预防的范围里了，真正有意义的窗口，是在这之前那些模糊的、反复的、容易被忽略的信号出现的时候。去做一个心电图，没事是最好的结果；有问题，早查到是真正的幸运。
参考文献： ［1］中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018年版）[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46（9）: 680-694. ［2］霍勇, 葛均波. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019年）[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28（4）: 421-428. ［3］黄从新, 张澍. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018年）[J]. 中华心律失常学杂志, 2018, 22（4）: 279-346. ［4］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组. 中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018年）[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46（10）: 760-789.
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