三级医院取消普通门诊？
现实是夜间、周末都在疯狂加开
今年以来，三级医院取消普通门诊这件事，一直在讨论的风口上。
其实取消门诊这件事这在部分医院已经开始施行了。早在2016年，广东省《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，明确要求推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室，逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊；2022年，海南省也已经提出「逐步取消三级公立医院普通门诊」的要求。
3月30日，北京大学全球健康发展研究院院长、国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩教授也在公开访谈中提出：「大医院的门诊部必须要缩小！世界上绝大多数国家，医院内部主要设有两个核心部门，分别是住院部和急诊部，基本不存在规模庞大的门诊部。也就是说，这些国家的医院主要依靠急诊部和住院部提供服务，但在中国，从顶级医院到二级、一级医院，均设有这三个部门。既然医院向民众敞开了门诊的大门，自然会希望消费者前来就诊！这意味着，我国大型医院若要推行相关改革，必将经历一个较为艰难的过程，最终依靠住院服务和急诊服务支撑医院长期发展，并通过改革将门诊患者逐步引流至社区！」
湖北的一位医生就表示：「美国那一套医疗方案（社区先看、先诊，视情况再转诊）在中国行不通，除非有严厉的法律法规支持，不然就是让社区医院、诊所背锅！社区医院的医生又要遭殃！以中国的国情，医疗制度不可能照搬美国那种模式，中国的医疗需要兼顾公平与效率，而且现在分级诊疗也在逐步推进，你去社区医院看看，一样很多病人就诊，尤其是一些开药、小病诊治、老年病、疫苗接种、儿保等等，很多都选择社区医院，一是方便就近省心省力省时，二是医保门诊报销比例比大医院更高，还没有门诊费！」
再来看实际的情况。对于更多的医院来说，门诊的数量非但没有减少，甚至还有向着 365 天全天候演变的趋势。还是拿广东来举例，今年 2 月，广州市卫生健康委公布全市提供午间、夜间及假日门诊服务的二级及以上医院名单。数据显示，目前全市已有168家医院开设假日门诊、107家开设午间门诊、98家开设夜间门诊。
这些非正常时段的门诊对于打工人来说当然是利好，但对于本就工作满负荷的医生来说，却意味着需要牺牲休息时间，精神和身体都要长期处在紧绷状态里！5 月 20 日，广东的一位医生就透露：「我们医院不仅没有任何补偿，甚至你如果需要开会或者处理别的事情，不能上今天的夜间门诊，之后还需要补班！而且补的必须是夜间门诊！不能补普通门诊！」
而全国的门诊数据更惊人，国家卫健委的卫生健康统计公报中披露，2019年到2023年间，三级医院门诊量从20.6亿次狂飙到26.3亿次，增速27.6%，这意味着三级医院的门诊，正在持续虹吸基层的患者！
三级医院门诊报销取消
倒逼分级诊疗
不过，虽然目前看来大医院的门诊数量并没有下降，但未来三级医院取消普通门诊，已经是大势所趋。今年 4 月，国务院办公厅印发的《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》就明确规定：
三级医院要聚焦急危重症和疑难复杂疾病，加强转诊会诊和住院服务，逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。其中，国家医学中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心、省级及以上医院要发挥专科优势，以区域死亡率高、外转率高的疾病为重点，提升区域医疗卫生服务能力整体水平，进一步减少跨省跨区域就医……地市级及以上医院要发挥专科优势，与所在地区的牵头医院建立协作关系，为患者转诊提供支持。医疗机构要强化转诊服务统一管理，设立转诊中心或指定固定部门承担患者转诊服务工作，到2027年实现全覆盖。
换句话说，这次的文件是直接给出了逐步减少三级医院普通门诊的实行方案，希望能通过行政手段来缩短过渡的时间！
因为过去虽然常提分级诊疗，也给了医保政策的倾斜，但普通患者到大医院就诊的惯性仍然没有减轻，基层医疗机构又长期吸引不到高水平人才、买不起先进的医疗器械，导致能处理的情况十分有限，长期做公卫档案更让医护十分疲惫！
以前的政策，是希望能通过增强基层医疗机构的竞争力，来引导患者养成分级就医的习惯，但这种方式虽然能「治本」，见效却比较慢！所以笔者认为，《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》这份文件的发布，就是从另一个方向来倒逼分级诊疗的推进！
这个倒逼的动作在先行的省份已经出现过苗头。2025 年 8 月，河南省新乡市医保局印发通知：「为了进一步提高医保基金使用效率……推进分级诊疗制度落实……现对我市城乡居民门诊统筹医保服务政策进行调整，暂停市本级三级医疗机构城乡居民门诊统筹医保服务。」
暂停三级医院的门诊是最直接的探索，不过，其他的省市更多采取带有缓冲的做法，前些年贵州某医院就出台过一个控费的规定：「限制日常门诊量，逐步增加专家门诊、取消副主任医师以下普通门诊，取消便民门诊，提高门诊质量，每诊间每半天门诊量不得超过 40 人次，不允许擅自加号！」
从国家层面来看，三级医院门诊规模缩小、取消，可以说是分级诊疗的配套措施，所以今年 3 月，国家医保局发布了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，其中再次强调要支持基层提高药品供应保障能力、提高医保基金结算效率、增强基层医保服务便捷性。在双管齐下的背景下，现在火热的夜间门诊、周末门诊，才真正有可能变成过去时！
如果大医院不开门诊了
患者会去哪里？
惯性长期存在，改变需要结构变化！
既然大医院缩小、关停门诊是大势所趋，一个急迫的问题就自然摆到了眼前：「大医院不开门诊了，患者要去哪里呢？」
从制度设计上来看，这个问题很简单，虽然大医院没有门诊，但急诊和住院部却是始终开放的，照样可以收治患者。但这种模式在实际运行中没有那么简单！我们拿英国的 NHS 体系来举个例子。在这个体系内，患者看病无法直接接触专科医生，而是需要先注册 GP（全科医生），急症患者可以直接进入急诊等待；但在非急症的情况下，看病必须先经过 GP 评估，GP 认为没有必要的手术、检查就无法继续推进，只有在通过评估、确实需要进一步专科诊断后，才会被转诊到大医院，这一套模式被形象地称为「把关人」。
也就是说，综合医院的大部分门诊功能都直接被下放到各个诊所的全科医生手中，这种模式的好处是分级诊疗做得很彻底，但这些全科医生需要在症状不典型和检查有限的情况下进行诊断，所以可能会造成患者的重复就诊和病情延误。剑桥大学的一项研究纳入了 3 次对全国癌症患者的调查，发现在7838名不同罕见癌（小肠癌、骨肉瘤等）的患者中，有 30%-60%在至少看了 3 次全科医生后，才被转诊到专科，真正开始治疗！
笔者认为，如果国内要缩减甚至关停大医院的门诊，这个问题也会成为绕不开的一关！
在 2017 年的时候，北京大学与伦敦卫生与热带医学院合作过一项对医疗「把关人」的研究，发现在当时的情况下，分级诊疗并不能很好落实：研究提出，基层医疗有一个正向循环，即「医疗水平高-人力资源可持续-患者更信任」。但在现实中，微薄的薪资和绩效模式打击了医生的积极性，强势的三级医院又持续虹吸患者，药物和设备的限制更导致基层医生无法发挥把关作用。
好在随着政策不断推进，分级诊疗的优势也逐渐显现。中山大学的一篇文章对中老年人就医行为进行了调查，发现相比去医院门诊看病的人，第一次就诊选择基层医院的患者，接下来进急诊或住院的可能性更低，就算住院，时间也更短。这篇研究还指出，如果这种基层把关的模式能够普及，对患者的健康是有益的。
如果从公立医院的角度来看，财政上是自负盈亏，而门诊收入是其中占比较高的一块，据2023年，沈阳卫健委公布了市属20家公立医院医疗费用，其中显示，这些医疗机构的门诊收入占医疗收入的比重为30.63%，门诊病人次均医疗费用为414.8元，同比上升了11.1%！所以三级医院取消普通门诊，面对的不只是分流问题，还必须重新调整收入结构，这样不仅患者受益，大医院的医生也能够回归到本职上去，不再没有尽头的门诊挤占休息时间！
来源 | VOX
编辑 | VOX
参考资料：
[1]Mendonca SC, Abel GA, Lyratzopoulos G. Pre-referral GP consultations in patients subsequently diagnosed with rarer cancers: a study of patient-reported data. Br J Gen Pract. 2016 Mar;66(644):e171-81. doi: 10.3399/bjgp16X683977. PMID: 26917657; PMCID: PMC4758496.
[2]Xu J, Mills A. Challenges for gatekeeping: a qualitative systems analysis of a pilot in rural China. Int J Equity Health. 2017 Jul 1;16(1):106. doi: 10.1186/s12939-017-0593-z. PMID: 28666445; PMCID: PMC5493841.
[3]Yang S, Zhou M, Liao J, Ding X, Hu N, Kuang L. Association between Primary Care Utilization and Emergency Room or Hospital Inpatient Services Utilization among the Middle-Aged and Elderly in a Self-Referral System: Evidence from the China Health and Retirement Longitudinal Study 2011-2018. Int J Environ Res Public Health. 2022 Oct 10;19(19):12979. doi: 10.3390/ijerph191912979. PMID: 36232279; PMCID: PMC9564952.
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