▍来源：赛柏蓝药店 作者：朱发祥
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近期，国家医疗保障局重磅发布2026年新年1号文件：《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》），以医保基金安全为核心，密集部署监管举措，字字千钧，“剑”指全国所有药店。
这份文件的出台，标志着医保基金监管进入全维度、高强度的新阶段。
1.首要任务：医保基金管理专项整治
《通知》明确将医保基金管理专项整治列为首要任务，在2025年整治成效基础上，聚焦突出问题，强化源头治理，持续“减存量、遏增量”，坚决打击欺诈骗保行为，实现“以查促改、以查促治”的闭环管理。
2.火力全开：所有药店全覆盖
今年的监管举措堪称“火力全开”，构建起全方位的飞行检查体系，实现对药店的无死角覆盖。
（1）检查层级上，推行国家、省级、市级三级交叉互查，打破地域保护壁垒，确保检查公正严格。
（2）检查形式上，统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检三种模式。年度飞检抓常态、专项飞检攻难点、“点穴式”飞检实现精准打击。
（3）检查范围上，达到“三个全覆盖”：覆盖全国所有省份，覆盖所有定点药店，覆盖基本医保各险种，彻底打消药店的侥幸心理。
（4）检查方法上，做到“四个聚焦”，精准锁定监管重点。无论是基金使用量大、举报集中的药店，还是社会关注的焦点问题，亦或是大数据筛查出的异常线索，都将成为“靶向监管”的对象。
（5）监管手段多元：追溯码+大数据+人工智能
首先，通过深化药品追溯码应用，持续打击倒卖医保回流药、串换药品等行为，实现药品全链条穿透式监管。
其次，依托大数据模型，精准筛查违规线索。
另外，创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，通过人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题，实现对违规行为的早发现、早处置。
4.震慑力强：协议管理+行政处罚+支付资格管理
对于违规药店，《通知》明确了严厉的惩戒措施，包括约谈、暂停结算、追回医保费用、支付违约金等处罚，情节严重的将被中止或解除医保协议。同时强化“行刑衔接”，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，形成强大的震慑力。
5.药店行为：敬畏规则，警钟长鸣
面对高强度监管态势，药店唯有主动合规，方能行稳致远。
（1）敬畏规则。严格遵守医保政策及药品经营规范，杜绝任何侥幸心理，不触碰伪造处方、串换药品等红线。
（2）提前预警。主动对接医保信息平台的事前提醒功能模块，将监管关口前移，通过系统实时警示规避操作风险。
（3）责任分解。建立责任包保制，明确店长、药师等关键岗位的合规责任，细化操作流程，定期开展内部自查自纠，筑牢合规经营防线。
国家医保局2026年1号文件的出台，拉开了新年医保基金严监管的大幕，也宣告着药店行业迎来“合规为王”的新时代。
对于所有药店而言，唯有主动适应监管要求，筑牢合规底线，才能在行业洗牌中站稳脚跟，实现健康可持续发展。
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