过去一周，张雪峰在跑步途中突然倒下的消息，被一遍遍转发、讨论、放大。一个原本被视为健康象征的运动场景，忽然变得让人不安——运动真的安全吗？为什么一个长期坚持跑步的人，会在某一刻毫无预兆地倒下？在高压生活里，我们到底是在用运动修复身体，还是在悄悄透支它？
这些疑问，正是医生赵威每天要面对的。她是北京大学第三医院心血管内科主任医师，在20多年的从业和门诊经验里，看过太多类似的病例：白天高强度工作，长期熬夜加班，身体被一点点推到边缘，等下班后或周末，ta们再用跑步、马拉松、骑行去「补救」健康，但很多时候，这种补救并没有带来修复，反而成了另一种消耗，「相当于心脏在一种相对脆弱的状态下，遭受了二次冲击」。
这几年，赵威明显感觉到，走进诊室的中年跑者越来越多了，很多人看上去都很健康，有计划地训练，参加比赛成绩不错，但也正因为如此，他们更容易相信自己的身体，而忽略一些细微的危险提醒。等真正来看病时，问题往往已经不轻，有人甚至一查就是严重的心脏病，到了不得不立刻住院的地步。
另一边，是久坐加班、几乎不怎么运动的人，看起来和跑者是两个极端，但两种生活方式常常走向同一个结果——过劳、高油高盐饮食、作息紊乱，「这些因素也会一点点把心脏拖垮」。
今年春天，在北京大学第三医院的一间办公室里，赵威向我们反复谈起，比起「运动太多」，更普遍的问题其实是「动得太少」，再叠加不规律的生活方式，很多人的心脏提前「老了」，二十多岁的心梗患者不再罕见，甚至更年轻的孩子，也因为胸闷、心慌走进门诊。那些原本应该晚一点才出现的心血管问题，正在一代人身上不断提前。
以下，是赵威的讲述和建议——
文｜程静之
编辑｜李天宇
二次冲击
张雪峰是在跑步的过程中突然倒下的。从医学角度来看，我认为最大的概率是急性心肌梗死导致的室性心律失常。人一旦倒下且不能醒来，说明他的心脏要么还在蠕动但不能有效收缩，要么就是已经完全停止跳动了，最终无法抢救回来，也就发生了心源性猝死。
要理解心源性猝死是怎么发生的，可以先看一个更直观的比喻。心脏其实就像一个「四居室的房子」：左心房、左心室、右心房、右心室；心肌是墙，瓣膜是门，负责供血供氧的冠状动脉是管道。同时，这个「房子」里还有一整套电路系统，这也是为什么我们可以做出心电图的原因。电路任何一个环节出问题，就会表现为心律失常——跳得乱、跳得快、跳得慢，本质上都是电的问题。
而心源性猝死的发生，常常因为心肌缺血引发急性心肌梗死，致使心肌的电活动出现功能紊乱，进而导致心脏瞬间失去泵血能力，「房子」的管道、墙和电路接连不断出问题，最终出现大脑和全身器官缺血和缺氧。
事实上，大部分心肌梗死并不是瞬间发生的，而是一个持续发展的过程。血供刚开始中断的时候，心脏的某些功能会出现异常，常见的表现是胸闷、心绞痛，如果这时能够恢复血供，过一会儿不再缺血，这些症状是可以缓解甚至消失的。但随着血流中断时间延长，心肌受损的程度越来越严重，比如连续20分钟以上，细胞就会发生不可逆坏死，人也就逐渐陷入危险之中。
所以从理论上讲，从最初的胸闷、心绞痛，到心脏完全停止跳动、人彻底倒地之间，是存在一个反应窗口的。但不同个体差异很大，有的人可能只有几分钟。而张雪峰当时是在运动中，呼吸急促、气短这些症状，很容易被当作跑步时出现的正常反应，如果没有相关的医学常识，很难把这些信号识别为危险预警，他也就不太可能主动停下来自救。
一个经常跑步、看起来精力充沛的中年人，为什么会在跑步时突然倒下？如果再往前看，就会发现另一个关键的因素——过劳。
我注意到，张雪峰的工作强度非常高：早场最早7点开始直播，晚场甚至持续到夜里12点，每场2到4小时，有时候一场直播连一口水都不喝。这样长期高强度、精神持续集中的工作，会不断激活交感神经系统，使人处在心率加快、血压升高、难以入睡的状态，进而促进动脉硬化，而动脉硬化，正是导致血液供应不足、甚至发生心肌梗死的重要基础。
对于已经患有心血管疾病的人来说，过劳本身就可能直接诱发猝死；而即便没有基础疾病的人，在长期高压状态下，也可能逐渐出现动脉硬化，甚至进一步发展为冠心病，轻微表现是胸痛、胸闷，最严重的情况就是心力衰竭、心律失常，甚至出现心源性猝死。
很多人还讨论过一个信号，2023年的时候，张雪峰曾因为胸闷、心悸住过院，虽然不清楚具体的诊断，但这和他长期过劳肯定是有关系的。在这样的基础上，他几乎没有其他放松方式，唯一的出口就是跑步——参加马拉松，在朋友圈一段一段地打卡，7公里，再7公里，甚至到深夜12点之后，还要再完成12公里的跑量。其实说白了，这个时候交感神经已经非常兴奋了，心脏也处在一种相对脆弱的状态，再去做这样强度的运动，相当于是两个负性因素叠加，对心脏形成了「二次冲击」。
从某种角度来说，运动对身体的好处有点像疫苗——每次运动都是一次适度的刺激，在「敌强我更强」的过程中，人的内脏系统、代谢能力、肌肉和骨骼都会受益。但前提必须是适度，如果单次刺激过大，身体是承受不了的，所以在临床上我们会反复强调，像下夜班之后、感冒或其他感染期间、情绪状态很差、特别疲劳或者睡眠不足的时候，都不建议再去做运动训练。因为这些状态本身已经构成了一种生理刺激，如果再叠加运动刺激，就很可能突破身体的承受边界。
「真的有必要住院吗？」
张雪峰发生意外后，接连又有好几个跑步猝死的事件上了热搜。最近，在门诊遇到来做检查的马拉松跑者明显变多了。
事实上，中年马拉松跑者确实是一个猝死的高危群体。比如最近，我接触到一个业余跑步团体，团队中的人互相介绍，陆续有10多个人过来挂号。表面上看，这些人状态都很好，在跑团里算是优秀选手，有系统的训练，有固定的跑步节奏，体能也很强。但一检查，问题触目惊心——高血压只是最轻的，还有人查出冠心病、房颤、室性早搏，甚至有三个人已经到了需要立马住院的地步。
这些人很多都是高知，有的已经实现财富自由了。他们热爱跑步，也很自律，把跑步等同于健康，但往往忽略了限度。其实很早就有研究数据提示，每周跑步超过50公里之后，对心血管的益处就下降了，而长期过量的跑步，反而会加速动脉硬化，给心脏病埋下很大的风险。
比如我印象最深的是一位60岁的女性患者，跑马拉松十几年了，过去血糖、血脂偏高，最近半年才控制下来，平时跑步没有明显不适，体能在同龄人里算非常好了。从我的判断来看，她这个年龄，再加上既往的代谢问题，血管大概率是有问题的，所以我建议她做冠脉增强CT，结果出来之后，比我预想的还要严重——血管钙化非常明显，其中一支已经是重度狭窄了，而过量运动是一个明确的刺激因素。
当时那位患者急着要出国，我建议她先用药，继续把血脂、血糖严格控制住，回国之前尽量不要再跑步了。但她还是坚持要跑，还计划参加比赛。后来她回来复诊，我给她做了进一步的运动耐力测试，结果发现，她已经出现了短阵室性心动过速——在运动的刺激下，很容易发展为室颤和心脏骤停。换句话说，她在运动中是随时有可能倒下的。
包括这位患者在内，许多跑者会感到很疑惑：他们其实挺重视健康管理，体检也年年做，心电图也没少查，但为什么问题还是没发现？原因就在于，很多潜在疾病，比如冠状动脉病变、室性心律失常，在静息状态下可能是看不出来的，在运动负荷下才会被激发出来。也就是说，躺着查不出来，一动问题就全出来了。
根据患者的一些风险因素情况和不适症状，我们会建议进行运动耐力测试。这项检查可以在运动状态下，持续监测一个人的摄氧量、二氧化碳排出量、心率、血压以及心电图变化，一方面判断冠心病风险和猝死风险，同时还能评估心肺耐力。
我还有一个印象特别深的案例，是一位「运动高血压」患者，50多岁，在大学当老师，规律长跑3年，也参加过马拉松比赛，因为体检时心电图有变化来挂号。我给他做了血压、血脂、心脏超声等一系列基础检查，除了发现心肌有增厚，其他基本都正常。我当时就觉得有点蹊跷，他的心肌肥厚因何而来，只是因为这3年的长跑运动吗？为了进一步找原因，我也让他做了运动测试。他的体能很好，随着运动强度拉升，还跑得很轻松，好像没使什么劲儿，但其实血压早就冲出正常范围，收缩压很快飚到了265mmHg。等于说，他不动没什么事儿，但一运动就变成了一个高血压病人，低强度运动就能让血压升到265mmHg，其实非常可怕，这意味着日常运动对他来说都会造成损害。
这些年，国内专家也在讨论，到底哪些人需要做运动测试评估风险？
简单来说，我们大致分了几类：一类是为了看病，就是本身已经有症状，我们通过运动负荷去判断是否有潜在疾病；第二类是存在运动风险的人，比如心脏病患者、年龄偏大的三高患者等，应该先做运动试验，再去制定合适的运动计划；还有一类，是本身没有明显疾病，但准备去做高强度或极限运动，比如去高原、跑马拉松，在开始之前，也应该做风险评估。
但比较遗憾的是，目前国内能够系统提供这项检测的医院还不够多，许多人没做过，也没听说过，所以在门诊中，哪怕我提出要做运动评估，很多人也会犹豫，甚至觉得没必要就直接拒绝了。
还有一种情况让我觉得挺无力的，就是评估做了，风险也查出来了，让他们降低运动强度甚至暂停运动，很多人是不接受的。比如前面提到的那位60岁患者，她的心脏问题药物已经控制不了，需要做手术，前几天，我还反复跟她沟通要来住院，但她会一遍一遍地问，「我觉得自己的状况还不错，真的有必要住院吗？」
还有那位「运动高血压」的大学老师，我当时建议他先吃降压药，把血压拉下来，再慢慢去摸索适合的运动强度，他一开始也拒绝，觉得在静息状态下血压都很正常，为什么要吃药，是不是可以再观察？等后来他再回来复诊的时候，就已经明确发展为高血压病了，这时候他就同意吃药，也同意降运动强度了。
归根结底，很多人对医生的判断产生怀疑，还是因为对运动和健康的关系认知不足，总觉得自己体能好，能参加比赛，就会不断放大自己的能力，而低估其中的风险。尤其对于长期的马拉松跑者来说，他们跑着跑着就开始追求成绩，正反馈的感觉是会上瘾的，比赛成绩会变成一种光环，但恰恰是光环掩盖掉了很多对健康不利的信号。
最近，跑友们进门都会问我一个问题：你觉得跑马拉松，合理的运动强度应该是什么样的？我讲得很直白，从医学角度，马拉松其实是和健康偏离的极限运动。你想想，怎么可能给一个普通人开每天跑4小时的运动处方？这肯定是不科学的。
跑友们听完会觉得失落，但聊到最后，我常常会反问他们一句，「您为什么要跑步？」大家会说，「是为了健康。」我接着就问，「那您现在还在这条路上吗？」很多人会愣一下，然后说，「你说得对，我再想想。」
其实，医生能做的也只到这一步了，把该讲的风险讲清楚，至于最后怎么选择，决定权还是在跑友们自己手里。
一个年级，超20%的孩子血压偏高
这两天，铺天盖地的帖子全在讲「猝死前的三个征兆」，我其实挺反感这种标题党的——你怎么就能确定是三个？这种事本来就没有定数，类似的信息一多，公众就很容易草木皆兵，比如有个节目说「牙疼可能是冠心病」，结果第二天门诊全是因为牙疼来看心脏的。
很多时候，大家只是抓住了一个信息点，但并不真正理解背后的逻辑，很容易把它放大成一种焦虑，焦虑本身反而会干扰判断。
这也导致了另一个极端——不想运动的人更有理由不运动了，甚至有的医生也会不自觉被这种思维带偏。比如有一次查房，一位患者说自己在游泳的时候发生胸疼，被拉来医院急救，旁边有人顺口说了一句，「你看，还是不能运动。」那一刻我其实挺难受的，因为对于绝大多数人来说，不可能都去跑马拉松，更普遍的问题不是运动太多，而是运动不够，再叠加高油高盐的饮食、巨大的工作压力、很长的工作时间，这些因素同样在一点点消耗心脏的承受能力。
从我们门诊的实际情况来看，心源性猝死的高风险人群，仍然是以40岁出头这一批中年人为主。他们大多是因为血脂、血压这些很常见的问题来检查，结果一查就发现已经存在冠心病或者脑血管异常。
高胆固醇导致的动脉硬化、心脏病问题非常普遍，很多都和饮食结构、缺乏运动有关。我遇到过一个小伙子，平时几乎不运动，白天上班，晚上应酬，把喝酒、抽烟当成减压方式，体重也偏高，在门诊一查，各种指标都不太好。后来他觉得这样不行，换了一份相对轻松的工作，用两年时间把生活方式调整过来，体重降了，药也停了，整个人状态非常好。
但又过了两三年，他又来了，一进门就说，「医生，你还认识我吗？」我一看，又胖了点。他说对，换了一份更有压力的工作，重新开始应酬、喝酒、抽烟，所有指标又回到了原来的状态。那个小伙子也很清楚，工作轻松那一段日子身体确实好，但收入下降了，还要养家糊口，权衡之后，还是选择再到高压职场里去卷。我听了之后很难受，但医生没办法替他做选择，一起唉声叹气也没什么意义，只能是把药都吃上，告诉他在日常生活里尽量去调整。
在门诊上，我还有一个很明显的感受，就是「三高」和心脏病的发病年龄在不断提前。现在20多岁的心梗患者已经屡见不鲜，甚至不少青少年也会因为胸闷、心慌、胸痛来看病。很多孩子本身就肥胖，十几岁就已经出现血压、血脂异常，再加上学习压力大、长期熬夜，这些危险因素整体前移，而且有一个累积的过程，对心脑肾都会产生损害。
现在的压力几乎是全方位的。有一次我连续接诊了三个患者，一个孩子、一个班主任、一个家长，真的是连着三个，我当时都在想，他们是不是来自同一个学校？我经常跟孩子们说，真得平衡学习和身体，有一个高二男孩的回答让我印象挺深的，他说，「医生我听明白了，要锻炼，不能为了学习把身体搞垮。」但他紧接着又说了一句，「也不能因为锻炼耽误学习。」你会发现，这种拉扯其实从很小的年纪就开始了。
我们之前和社区做过数据对接，一个年级里，超过20%的孩子存在血压偏高的问题，本质上还是生活方式的影响。在很多老一辈的观念里，还是觉得孩子胖一点是福气，却忽视了肥胖背后的代谢风险。
很多孩子不爱运动，不仅仅是中学，我去给大学生讲课，每到课间都要把他们轰起来活动一下。别说每天一小时，哪怕一分钟，他们都不愿意动，就趴在那里。如果从小就是这样的生活方式，持续到30多岁，很可能就到了动脉硬化阶段，职场压力一刺激，冠心病的发病年龄自然就提前了。
人其实是需要动的，就像前面说的，运动有点像疫苗，通过一次次小的刺激，让身体在应对刺激的过程中逐渐变强。如果一直不动，随着年龄增长，肌肉会逐渐流失，心脏也像发动机一样慢慢老化。事实上，人体的肺脏在20岁左右就开始走下坡路了，如果没有运动习惯，到40岁的时候，心率的负荷区间会变得很窄，也就是说，静息心率就偏高，稍微一活动，心率就接近极限，所以爬个楼就气喘吁吁一点都不奇怪了。
每一分钟，都有用
很多人会问，我真的很忙，没时间运动怎么办？这时候可以考虑一种方式，叫「高强度间歇训练」。简单来说，就是通过不同强度、不同频次的组合，让身体在「微微喘气」和「上气不接下气」的状态之间反复切换。我自己也在用类似的方法，比如早上时间紧，我会做强弱交替的蹬车训练：30秒高阻力、60秒低阻力，做8组，再加上前后热身和整理活动，总共也就20多分钟，但整体效果可以接近三四十分钟的匀速运动。对于特别忙的人来说，这是一个效率比较高的选择。
关于运动的时间段，一般来说，早晨刚醒的时候，交感神经比较兴奋，心率和血压偏高，再加上一夜没有进水，血液黏稠度也会略高，对于有慢性病的人来说，这些因素叠加在一起风险比较大，所以傍晚通常更合适运动。但也不是绝对的，比如现在很多职场人，傍晚下班是最疲劳的时候，那就要换一个时间运动，总体来说，只要没有明确疾病，你感觉舒适的时间都可以安排，但不建议离睡眠太近，更不建议在深夜或凌晨跑步，那是在对抗生物节律。
还有很多人问，运动时什么样的心率是合适的？
最理想的方式，还是通过专业的心肺运动测试，找到有氧和无氧的临界点，再推算出对应的心率区间。但很多人希望在家里就能自测，我们在做科普时也会给一个相对粗略的方法：在没有基础疾病、身体状态良好的情况下，可以用「207－年龄×0.7」来估算最大心率，然后再乘以60%-70%，得出的结果就是运动中的目标心率。原来大家更熟悉的最大心率估算方法可能是「220－年龄」，但那其实是一个非常早期、样本量很小的研究结果，不适用于普通人，尤其是很多有用药情况的中老年人，这个方法的误差会更大。
需要特别注意的是，跑步不要追求跑量和配速，而是关注心率和时间。如果没有任何测量的工具，还可以用一个非常直观的方法：如果能边运动边唱歌，大概是低强度；不能唱歌但还能说话、吹口哨，是中强度；如果说话已经上气不接下气了，基本就是高强度。大多数情况下，一旦到了说话都困难的程度，就应该把强度往下调一调。
说到底，运动是一门非常复杂的科学。运动带来的改变是全方位的，不管是心肺耐力提升，还是肌肉量的增加、脂肪的减少、骨骼的强化，都会让一个人整体看起来更年轻。某种程度上说，再多的药物和保健品组合，也替代不了运动带来的综合效果，它确实是具有抗衰老的能力。
至于具体做什么运动，很多人会倾向于只选一种，比如游泳，觉得它对呼吸系统的锻炼效果很好；再比如挥拍类运动，兼具有氧、肌肉和反应能力训练，是目前研究里抗衰效果比较好的单项。但即便如此，我也不会只推荐某一种运动，就像饮食一样，再好的东西也不能只吃一种，真正合理的方式，一定是多种运动的组合，从频率、强度、时间、类型这四个维度去做整体设计。
最后回到时间这个问题。过去有一些指南会说，每天至少运动一次、每次不少于30分钟、每周不少于5天，这样当然很好，但问题是很多人做不到。后来又有说法是，每次至少坚持10分钟，但依然有很多人达不到这个标准，干脆就放弃了。所以最新的共识已经变了——每一分钟的运动，都是有价值的。换句话说，没有那么严苛的门槛，只要你能动，就尽量去动，每一分钟，都有用。
