导语
5月起，国家医保局将组织对各地自查自纠情况进行抽查复查。
医保基金整治升级，医院违法违规问题面临严查。
多省开展线索征集
最高奖励20万元
近期，河南、山东、福建、湖南等全国多地医保部门密集发布公告，面向全社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索。
4月27日，河南医保局发布《关于征集违法违规使用医保基金相关问题线索的公告》，并公布了各地医保局举报电话。
征集线索内容包括：定点医疗机构伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题等。
按照《河南省医疗保障局河南省财政厅关于印发 <河南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则> 的通知》， 对符合奖励条件的举报人按照查实金额的5%给予奖励,最高20万元。
3月31日，福建医保局也发布了《福建省医疗保障局关于公开征集深化医保基金管理突出问题整治相关问题线索的公告》。
征集范围及重点包括定点医疗机构及其工作人员违法违规使用医保基金的行为、涉及定点零售药店及其工作人员违法违规使用医保基金的行为、参保人员违法违规使用医保基金的行为、医保部门工作人员违法违规行为。
例如，定点医疗机构过度检查检验、超量开药、虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开发票等行为；医务人员薪酬与开处方、检查检验等收入挂钩；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
此外，湖南重点征集定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人、参保人员、医保经办机构及医保行政及地方行业部门违法违规线索。
山东重点征集过度检查检验、违规超量开药、违规收费、虚假诊疗、倒卖“回流药”等问题线索，包括定点医疗机构与养老、康复、护理机构等勾结，诱导老年人、康复人员、失能人员及困难群众虚假住院骗保问题线索；伪造药品随货同行单、伪造票据、篡改药品购销记录等非法倒卖“回流药”问题线索等。
医保基金监管持续高压
全面开展自查自纠
当前，在医保基金监管过程中，许多违法违规问题线索由举报人提供。国家及地方层面大力搜集问题线索，并建立举报奖励制度。
据国家医保局最新披露，目前全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均建立了举报奖励制度，2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元。
除此之外，智能化手段也大幅提升了医保基金监管效力。
近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。
据披露，目前已经研发几十种大数据监管模型，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击。此外，国家医保局大力推进事前提醒系统建设和应用，医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。
2026年，新一轮医保基金监管已经启动。
近日，国家医疗保障局在全国范围内组织开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。
自查自纠聚焦重点领域“逐渐细化、持续深化”。在既往心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个重点领域的基础上，本年度进一步将口腔、内分泌、精神医学3个领域纳入自查自纠范围。各地医保部门以此为基础，结合实际组织开展自查，确保全面覆盖、不留死角。
按照要求，4月底前要完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查，并及时追回违规使用的基金。5月起，国家医保局将组织对各地自查自纠情况进行抽查复查。
一场针对医保基金违法违规问题的无死角清扫已经开始了。
来 源 / 赛柏蓝器械、国家医保局
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