老周患糖尿病十五年，一直觉得自己控制得不错。上个月他发现自己小腿肿了，早晨眼皮也发紧。他没当回事，以为是走路多了。
直到有一天他感觉恶心吃不下饭，连喝水都想吐，才被家人拖到医院。
刚看到他时我也愣了，他的脸色灰黄，查出来血肌酐已经四百多，肾小球滤过率只剩下正常人的四分之一。他想不明白，怎么一下子就快肾衰竭了。
抽丝剥茧后，问题不是一下子出现的。糖尿病肾病在早期几乎没有症状，等你感觉到不对时，往往已经损伤了百分之七十以上的肾功能。
老周漏掉了四个关键的警报信号。如果他能在任何一个信号出现时立刻就医，肾脏就不会走到这一步。
第一个信号是小便里泡沫明显增多且不消散。这不是肥皂泡那种大泡，而是细密的小泡沫，像啤酒沫一样漂在表面久久不散。这说明尿液里蛋白含量高了，肾小球的滤过膜已经漏了。
一位患者看到泡沫增多没在意，半年后尿蛋白从微量变成了三个加号。正常人的尿液泡沫几秒就散，糖尿病人的蛋白尿泡沫能飘几分钟。
那是不是只要泡沫多就一定是肾有问题？事情没有那么简单。排尿位置高、马桶里有清洁剂也会产生泡沫，可那种泡沫大而稀疏，很快破裂。
真正需要警惕的是那种细密、久久不散的泡沫。老周三个月前就发现泡沫多了，可他以为是水压太大。他错过了逆转肾病的最佳窗口期，那时他的肾功能还在百分之六十以上。
第二个信号是夜尿次数突然增多。正常人起夜零到一次，如果连续一段时间每晚都要起来两三次甚至更多，说明肾脏的浓缩功能已经减退。
一位患者以前整夜不起夜，慢慢变成两次、三次，他还觉得是喝水多了。结果查了肾小管功能，已经损伤了一半以上。
不是喝水的问题，是肾脏留不住水了。白天你感觉不到，因为站着的时候重力帮助排尿，躺下来后这种代偿消失了。
第三个信号最容易被忽视，是贫血越来越重。肾脏是分泌促红细胞生成素的主要场所，肾功能坏一半，促红素就少一半。
一位糖尿病患者血红蛋白从一百三十一路跌到九十，一直当缺铁性贫血治，吃了半年铁剂没用。
等到查肾功能，已经是肾衰竭三期了。如果你没有消化道出血、没有营养不良，可血红蛋白却一直往下掉，一定要查肾功能。
第四个信号是皮肤顽固瘙痒。肾衰竭时毒素排不出去，会沉积在皮肤下，刺激神经末梢。一位患者后背痒了两年，看了好几个皮肤科都治不好，抹了各种药膏都没用。
直到有一次抽血才查出来肌酐三百多。这种痒不是皮肤的问题，是血液里的尿素氮高了。它没有皮疹、没有红斑，就是单纯的痒，而且晚上比白天重。
三个错误认知必须纠正。第一个是尿常规正常肾脏就没事。早期糖尿病肾病漏的是微量白蛋白，普通尿常规查不出来。
每年要做一次尿微量白蛋白与肌酐比值，这个指标比尿常规敏感得多。一位患者尿常规蛋白阴性，可尿微量白蛋白已经两百多了。不是没事，是查错了项目。
第二个错误是血肌酐正常就安心了。血肌酐在正常范围的上半区时，肾功能可能已经损失了一半。一位血肌酐八十五的患者，算出来滤过率只有六十几，因为他的肌肉量少，肌酐被稀释了。
要看肾小球滤过率，这是算出来的，不是直接查的。第三个错误是感觉不到不舒服就不用查。糖尿病肾病是沉默的杀手，等你感觉到水肿、恶心、皮肤痒的时候，往往已经是不可逆阶段了。
那到底该怎么早期发现肾损伤？所有二型糖尿病患者确诊时就要查尿微量白蛋白和肾小球滤过率。之后每年至少查一次。
控制血糖和血压是硬道理，糖化血红蛋白每降低一个百分点，肾衰竭风险下降百分之三十五。
血压要控制在一百三十八十分以下，首选普利类或者沙坦类降压药，这两类药除了降压还能降低肾小球内压力，有独立于降压的保肾作用。
还有一个量化做法值得记下来。每天自己观察一次早晨第一泡尿的泡沫情况，拍照记录，对比变化。每周固定一天称体重，一周内体重增加超过两公斤，说明体内在积水。
每天记录夜尿次数，连续两周夜尿平均超过两次，就去肾内科报到。保持大便通畅，便秘会增加肠道毒素吸收，加重肾脏负担。
一位患者用乳果糖保持每天一次软便，血肌酐的上升速度明显放缓了。
特殊禁忌人群要格外小心。已经进入慢性肾脏病三期的糖尿病患者，要开始限制蛋白质摄入。每公斤体重每天零点六克，大约是正常人要求的一半。
同时要严格限制钾和磷，香蕉、橙子、土豆、蘑菇、坚果、动物内脏都要限量。正在服用二甲双胍的患者，如果肾小球滤过率低于四十五，要停用或者减量，否则乳酸酸中毒的风险会增加。
准备做造影检查的患者，检查前后要停用二甲双胍四十八小时，防止造影剂和药物叠加损伤肾脏。
一位患者查冠脉造影前没停二甲双胍，结果造影剂肾病加上药物蓄积，肌酐从九十飙到了三百。不是造影剂一个人的错，是叠加效应。
老年人还要留意药物性肾损伤，常见的止痛药如布洛芬、萘普生，长期服用会让肾小球缺血。
一位关节炎患者吃了三年布洛芬，把肾脏吃坏了。糖尿病人本来肾脏就脆弱，再吃伤肾的药物等于雪上加霜。
直到老周那次住院后，他的肌酐没能再降回到正常范围。他问我还有没有机会，我告诉他，从今天起你做的每一分努力，都是在帮你剩下的那四分之一肾功能撑得更久一点。
肾脏不会重来，可你能让它走慢一点。那些在泡沫增多时就就医的人，现在还吃着正常的饭。
那些等到浮肿再来的人，已经跟透析机做朋友了。你的肾脏从来不说话，它只在最后关头说一句：我撑不住了。
声明：本文内容均是根据权威医学资料结合个人观点撰写的原创内容，为了方便大家阅读理解，部分故事情节存在虚构成分，意在科普健康知识，如有身体不适请线下就医。
