5月1日起，上海医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（下称《通知》）正式实施。这份文件全文只有1000多字，适用范围也仅限上海，但由于核心涉及医保支付方式调整，尤其牵动原研药等“价高药”的报销问题，过去一个月持续引发医药行业和普通民众关注。
上海新政对44种药品，以第十一批国家集采药品中选价格为基准，确定医保报销上限。简单来说：价格低于或等于支付标准的药品： 参保人员和医保按政策规定正常比例分担，老百姓原先报销多少还是多少。价格高于支付标准的药品（“价高药”）：医保只报销支付标准以内的金额，超出标准的部分，需要由参保人员个人现金支付。
《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》引发大众和行业讨论
在这轮调整中，三甲医院、社区医院等医疗机构的原研药供应均有变化，而《通知》明确提出“支持基层提高集采药品供应保障能力”，社区医院被普遍视为政策的一大受益端。一个月过去，这项新政到底运行得怎么样？近日，澎湃新闻记者走访了上海嘉定、静安、黄浦、闵行等多个区的多家社区卫生服务中心发现，新政实施首月总体运行平稳，不少社区医院已提前做了准备，但不同社区、不同患者，对政策的感受存在明显差异。
有社区医院原研药增加20多种
《通知》于4月22日正式公布，5月1日起落地。多位社区卫生服务中心管理者和药学负责人告诉澎湃新闻记者，接到通知后，最先做的两件事，一是梳理药品目录、加快原研药配备，二是让医生、药房、收费窗口、导诊台等一线工作人员尽快理解政策，便于在患者询问时第一时间解释清楚。
黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心副主任王嫣介绍，新政实施前，该中心已配备100多种原研药，新政后又新增20多种。距离瑞金二路社区卫生服务中心约两公里的黄浦区南京东路街道社区卫生服务中心，对新政落地的感受则有所不同。新政前后，这家社区卫生服务中心配备的原研药总数变化并不大，基本都在70多种，但变化出现在获取路径上：原本只能通过“延伸处方”配送的一部分原研药，直接转入了本地目录。
所谓“延伸处方”，是指居民此前在二、三级医院配过某种原研药，且该药属于上海延伸处方目录内的品种，那么在签约社区后，即便社区药房本地没有现货，也可以由社区开具处方，通过物流配送到家，并同样享受基层医保报销政策。这项服务此前已经在一定程度上提高了社区对慢病患者的承接能力，但实际使用中仍有门槛：居民首先要签约家庭医生，其次需在上级医院有既往处方记录。
南京东路街道社区卫生服务中心的药房
新政实施后，南京东路街道社区卫生服务中心将不少原本必须通过“延伸处方”流转的药品直接纳入本地药品目录。这样一来，患者不需要再经历“签约—上级医院处方记录—延伸配送”的流程，只要病情确有需要，社区医生即可直接开方，患者也可以当场取药。
“政策的调整让原研药和集采药品在临床诊疗上更发挥各自的优势。”南京东路街道社区卫生服务中心负责人王洁婷说，对一些市场占有率高、患者认知度高的常用品牌药来说，这确实是利好。
原研药种类的调整是否直接带来就诊量、开药量变化，各家情况并不相同。
随着原研药的配备进一步充实，瑞金二路街道社区卫生服务中心相关药品用量明显上升；南京东路街道社区卫生服务中心药剂科负责人告诉记者，新政落地前，她一度“压力山大”，担心原研药需求突然上涨，把药“配空了”，所以提前备足了相关品种。但从一个月运行情况看，门诊量和开药量总体都比较平稳，“没有出现特别明显的波动”。
此外，嘉定某社区卫生服务中心相关人士则告诉记者，他们中心这一个月“其实没太大变化”，这些年国家政策持续向基层倾斜，社区一直在增强药品保障能力；闵行一家社区卫生服务中心则对记者表示，很多原研药真正进入社区“没那么容易”，不同区推进情况不一样。
除了社区医院，上海三甲医院在新政实施之后感知到的变化也有所不同。据中国新闻周刊5月27日报道，上海市同济医院心血管内科主任医师方宏观察到，对于厄贝沙坦、替米沙坦等降压药品种，其所在医院原本只能提供仿制药，现在也能开原研药。报道还提到，随着按病组和病种分值（DRG/DIP）付费的推行，医院有着严格的控费指标，原研药也会占用科室的医保额度。上海市某三甲公立医院一位主任医师称：“每个处方都有控费标准。据我了解，部分社区医院在这方面更严格，必须完成集采任务才能开原研药。”
社区医院面临“解释”成本
按照上海医保局对“定额报销”制度的公开解读，如果患者选择未进入集采的原研药等“价高药”，自负（指“自己负担”）金额会增加。以某降压类药品为例，集采中选药价格，即医保支付标准为5元，非中选“价高药”价格为30元。如果参保人员选择中选药，5元按照医保规定报销，个人自负较少；如果选择“价高药”，则5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额由个人全额自负。
这意味着，新政落地后，社区卫生服务中心面临的现实压力，不只是“有没有药”，还包括“怎么解释为什么变贵了”。
瑞金二路街道社区卫生服务中心
王嫣表示，政策刚开始执行时，确实有患者会疑惑、抱怨，但一个月下来，只要解释清楚，大多数都可以接受。除了对预检、收费、挂号、药剂科、护士进行培训外，该中心尤其强调对医生的培训。“医生在开药时就会先问患者，现在这个药的支付方式和以前不一样了，自负可能会增加，你能不能接受？如果接受就开，不接受还有集采药可以选。”
王洁婷也认为，这项政策并不是强推患者用原研药或集采药，而是把选择权重新交还给患者。 和网络舆论场上的热烈讨论相比，真实窗口端的反应反而平静得多。“新政出来以后，媒体报道很多，患者对这个事情并不是完全没有预期。再加上医生、药师都会解释，总体上大家还是能接受的。”
有患者高兴原研药回归
与社区端“总体平稳”的运行状态相比，患者端的感受呈现分化趋势，部分患者甚至并不能清晰感知到新政本身及其带来的变化。
在闵行某社区卫生服务中心门口，一位刚开完药的老人告诉记者，她并不知道最近有什么新政，来社区医院主要是按惯例开药，自己也不一定非得开原研药。
但在静安区某社区卫生服务中心门口，另一位老年患者则明确感受到了变化。他长期服用阿托伐他汀钙片，当天在社区重新开到了原研药“立普妥”。此前这款药在社区供应曾有过“断点”，他一度改吃过仿制药，但“自己觉得不太行”，后来在网上也买过，如今能在社区医院重新开到，他显得很高兴。
谈到价格变化，这位老人表示，确实感觉到比之前高了一些，但仍在可接受范围内。他告诉记者，立普妥在网上买大概40元一盒，自己在社区医院开了两盒，再加上其他一些药，医保多少能报销一些，“医保考虑得还是比较全面的，这个涨价还可以（接受）”。
比起价格，他更在意的是便利性和稳定性。老人的家离社区卫生服务中心不远，步行大约10分钟就能到。
另一个在舆论场被频繁讨论的问题是，个人账户能否用于“价高药”超出医保支付标准的分类自负部分。按照上海医保局目前的说法，参保人员暂时还不能使用个人账户支付超支付标准的分类自负部分。
王洁婷告诉记者，社区医院很多都是老人患者，他们个人账户余额往往在年内较早阶段就已用完，后续无论如何都要自行支付，因此这部分费用是现金还是走个账，对他们影响未必特别大。相较之下，更年轻、仍在职、个账余额相对充足的参保人，可能对这一问题更敏感。
上海医保方面此前回应称，正在抓紧研究制定个人账户历年结余资金的使用规则，并同步做好系统调整等准备，后续将另行通知。
集采药也有自己的“粉丝”
上海新政实施后，行业内有一种担忧是，原研药回到社区医院后，可能影响社区完成集采量任务。澎湃新闻记者在采访中注意到，在大众讨论中，患者往往被简单分成“坚持原研”和“支持集采”两派，但真实世界中的需求远比标签复杂。原研药重新进入社区视野，并不意味着患者会集体转向原研。
在静安区一家社区卫生服务中心门口，一位前来配药的老人就对记者直言，自己对政策“没有感觉，还是老样子”。记者看到，他的药袋里装着不少已通过一致性评价的仿制药。谈到对仿制药的感受，他说，自己原来吃的一款进口药，一盒要60多元，现在换成国产仿制药后，一盒只要10元左右，价格明显下降。虽然心里并非完全没有顾虑，但从自己目前的用药感受来说，“还可以”。
社区医院的工作人员也发现，集采药也有自己的“粉丝”群体。南京东路街道社区卫生服务中心药学负责人也提到，有患者一直在服用一款慢病用的集采仿制药。新政实施后，她曾询问对方是否需要换回原研药，但老人回答得很直接：现在吃的药已经把病情控制得挺好，“为什么要换？”最终仍继续服用集采药。
王嫣也提到一个患者：因为共病较多、长期用药种类多、整体负担较重，有患者更愿意选择仿制药。一位患者曾跟她反馈说，国家既然允许这个药上市，就说明质量是过关的，“我信任这个集采药”。
站在社区医院管理者的角度，王洁婷认为，慢病患者往往需要管理，而非依赖某一种药，药品选择不应停留在“原研更好”还是“仿制更差”的抽象争论里，应回到具体病人、具体病情和具体治疗目标上。政策的核心是“多一个选择”，而不是“强推更贵的选择”。
