他们就对我说了跑来跑去排队不方便
卡放到他们这里放心好了
我就把医保卡放在他们这边
2026年2月的一天，上海市金山区某民营中医院，诊室里医生正在接诊，药房和理疗室也照常运转。民警到达现场，迅速控制所有涉案人员，封存了医院的全部诊疗记录、财务账本和上千份纸质诊疗单据。
事实上，这些看似规范完整的诊疗材料中，实际掺杂着大量无中生有的虚假单据。这家医院之所以会引起警方的注意，还得回溯至半年前的一条预警信息。
足不出户的50余次理疗记录
2025年7月，上海市医保局大数据监测平台突然弹出一条异常预警信息，显示有两名参保人员的医保开药量异常偏高，一周之内就有三次开药记录，频次明显不合常理。更可疑的是，这两名参保人员均由同一名李姓医生接诊，且这名医生为多名患者出具的诊疗报告、开具的药品也高度相似。模板化痕迹十分明显，涉嫌违规骗保。
上海市医保局基金监控处处长朱畅接受采访
察觉到异常后，医保部门将线索移交给公安机关，民警随即展开调查。经查，涉事的李医生在一家民营中医院坐诊，名下两名用药异常的患者是一对常年居住在养老院的八旬夫妻，二人患有多种老年慢性病，日常出行极为不便。
可医保数据显示，仅两年时间，这对老夫妻在该医院诊疗记录便高达50余次，不仅药品开具量严重超标，还叠加了大量针灸、艾灸等理疗项目，与老人的身体状况、生活轨迹严重不符。民警立即上门核实，两位老人均表示实际就诊次数寥寥无几，从未接受过高频理疗。
上海市公安局金山分局刑侦支队民警王浩文接受采访
在与民警的对话中，当事人王老太提到，医院曾主动提出替他们保管医保卡，还承诺给他们费用上的优惠。贪图实惠的老两口，便将医保卡长期交给医院保管。
诱人的“代管服务”
顺着这一线索深挖，警方查实，涉事的李医生正是利用代管医保卡的便利，在老人不知情、未到场诊疗的情况下，虚开诊疗单据、空刷医保结算，涉嫌骗取医保基金。
上海市公安局金山分局刑侦支队副支队长宋科讲述办案经过
民警随即调取该医院的医保结算和诊疗开单记录，发现所有医生的诊疗开单数据都存在明显异常。常规中医“望闻问切”需要充足问诊时间，但该院多名医生存在十几秒完成一名患者诊疗开单的情况，一分钟内可为四五名患者办结诊疗手续。更反常的是，不少患者的自费诊疗费用，均由接诊医生代为垫付。
随着调查深入，民警还留意到，该医院长期在外举办义诊活动，用免费理疗的噱头吸引老年人就诊，并通过费用优惠的说法获取老人信任，随后以便民就医为由，劝说老人留存医保卡。
同时，医院还对内动员员工及亲友参与，承诺院内人员及家属可享受免费理疗福利，引导全员上交医保卡用于违规开单。
医院职工接受采访
“返利”滋生的无底洞
在固定完整证据链后，警方集中收网，抓获32名涉案人员，现场封存大量虚假诊疗单据、财务账本。
涉事医院院长宗某到案后交代，因医院常年经营亏损，为弥补亏空，他便萌生了套取医保基金的想法。随后，他与负责财务的妻子联手谋划，鼓动医生虚开理疗项目及药品。为调动院内人员违规积极性，他们不仅为开单医生“报销”自费部分，还拿出一部分开单金额对医生进行“返利”。
有记录显示，通过这种“返利”，一个医生单月最高收入可达6万到7万。为了规避相关规定获取更多“返利”，医护人员之间还互相借用对方的医保卡开单，甚至拿出自己亲属的医保账号交叉虚开诊疗项目。
犯罪嫌疑人余某是参与交叉虚开诊疗项目的其中一名医生，据他交代，这些被虚开的理疗项目从未真实操作过，开具的药品也未被取走。
嫌犯余某
经查，涉事医院蓄意组织、授意医护人员实施骗保，在无实际就诊、无真实购药的前提下，持续空刷医保结算，套取医保基金，并按照10%至30%的比例给医生发放提成。自2023年以来，该院累计虚开诊疗、药品单据，套取国家医保基金300余万元。
目前，宗某等32名涉案人员因涉嫌诈骗罪被检察机关批准逮捕，其中7名嫌疑人已被移送检察机关审查起诉，案件仍在进一步办理中。
普法时间
专家普法
Q：
这家医院首先虚构诊疗项目，再诱导患者，把他的医保卡留存，最后骗取医保基金。对于类似的手法，监管部门如何治理？
A：
经过国家医保监管部门在法治轨道上对监管手段和治理方式的创新，我们已经建立了一套相对成熟的监管体系：早在2021年，国务院就专门制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》；2026年初，国家医保局针对该条例制定了实施细则。这两部规范性文件对于各种骗取医保的行为进行了明确的界定，划定了相应红线，并加大了处罚力度。
在骗取医保行为的处罚方面，对于医院和医疗机构，只要骗取医保基金的，我们都要执行惩罚；对于医务人员，我们发明了“驾照式扣分”的管理制度：只要医护人员扣满12分，就可能被终止医保支付的资格，并且未来不能进入这个行业；对于个人刷卡套现、转卖药品、倒卖器材等可能构成骗保的行为，会面临着罚款和终止结算资格的处罚；不论是医院、医生还是个人骗取的行为，金额只要涉及到5000元以上，可能以涉嫌诈骗罪移送司法机关。
来源：CCTV今日说法 B48