案情简介
患者艾女士（61岁），因“间断头晕3月余”入住省医院神经内科。3天后医院为其行“经皮颈动脉覆膜支架置入术+颈动脉闭塞开通术”，术后患者出现大面积脑梗死、脑水肿并脑疝。6天后经抢救无效死亡，死亡原因为脑疝、右侧大脑脑梗死。
患方认为，省医院诊疗行为存在多重过错，造成患者死亡，起诉要求其按95%的责任，赔偿各项损失共计61余万元。
法院审理
医疗损害鉴定意见认为，医方存在以下过错：（1）术前对患者“Ⅲ型弓”等复杂血管条件评估不充分，术前准备不足；（2）术中操作存在“先收伞、后放支架”的违规行为，增加血栓脱落及血管闭塞风险；（3）术后未及时复查头颅CT，延误对脑水肿、脑疝的早期诊断；(4)未充分履行替代治疗方案（如保守药物治疗）的告知义务，病历存在文字错误。上述过错与患者死亡后果之间存在主要因果关系，建议过错参与度为56%～95%(参考值75%)。法院另查明，患方提交与医生电话录音，医生多次向家属表示开颅手术“没有意义”“风险极高”，对家属决策产生明显影响。家属从未明确作出放弃抢救的意思表示。
一审法院认为，省医院虽对鉴定意见提出异议，但未能提供足以反驳的相反证据或申请重新鉴定的充分理由。其作为三级甲等医院，术前、术中及术后均存在明显过错。医师在术后沟通中，多次使用绝对化表述向家属建议放弃开颅手术，该行为虽非直接诊疗过错，但反映了医方在风险告知和治疗建议上的失衡，应作为加重责任的情节。结合医院过错的具体程度、对患者生存机会的剥夺以及医方沟通中的不当引导，应在建议值基础上适当上调，医方应承担85%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计46万余元。
省医院不服，提起上诉。其认为一审法院错误采信鉴定意见，事实认定不清，请求改判驳回患方全部诉讼请求。患方辩称，患者本身所患的疾病仅仅是高血压等基础疾病，并未完全达到涉及生命危害的程度，是医生告知患者因血管堵塞70%所以经常头晕，如果以手术方式植入支架，其生活质量会达到正常的生活标准，且该手术成功率达到95%以上。在此情况下患者才决定手术，但在手术次日，医生告知因脑颅大面积出血，生命垂危，家属极力要求做二次手术进行挽救。进入手术室后，手术医生告知家属，因患者血色博素太低，已经无法手术，医方存在多重医疗过错。
二审法院认为，鉴定意见程序合法，结论客观真实。一审法院结合医院过错的具体程度、对患者生存机会的剥夺以及医方沟通中的不当引导，确定其应承担85%的赔偿责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
在医疗技术飞速发展的的今天，颈动脉支架置入术作为一种微创介入治疗手段，因其创伤小、恢复快的特点，被广泛应用于中老年头晕、颈动脉狭窄患者的临床治疗，极大提升了脑血管疾病的诊疗效率与患者生存质量。然而，技术的进步并不等同于医疗安全的保障。介入手术高度依赖术前精准评估、术中规范操作、术后严密监测，任何一个诊疗环节的疏漏，都可能诱发脑梗死、脑水肿、脑疝等致命并发症，最终引发严重医疗损害后果及医疗纠纷。
术前评估是任何手术治疗的首要环节，也是防范手术风险、保障患者安全的关键屏障。对于颈动脉支架置入术这类高风险的血管内介入治疗而言，术前精准评估，是保障手术安全、规避术中术后并发症的核心前置环节。从法律角度看，术前评估义务属于医疗机构注意义务的重要组成部分。医务人员在决定实施手术前，需对患者的身体状况、疾病严重程度、手术风险及预后进行全面、客观的评估。
这种评估义务不仅包括对手术适应症的把握，也包括对手术禁忌症和相对禁忌症的排查，还包括对患者个体特殊风险因素的识别。对于Ⅲ型弓这类已知的复杂解剖条件，医方应当预见到手术难度和风险的增加，并据此制定更为周密的手术方案、准备更为充分的应急预案，甚至在必要时建议患者选择更为安全的替代治疗方案。但本案中医方未履行精准术前评估义务，被鉴定机构认定存在医疗过错。
同时，手术操作规范是医疗行为的核心准则，直接决定了手术的安全性和有效性。在颈动脉支架置入术中，脑保护伞装置的使用是预防术中脑栓塞并发症的关键措施。本案中，医方“先收伞、后放支架”的操作，意味着在尚未释放支架、狭窄部位仍存在斑块脱落风险的情况下，提前撤除了保护屏障，这种操作严重违反了操作规程，极大地增加了术中血栓脱落及血管闭塞的风险。
术后观察与复查是手术治疗闭环管理的重要环节，其重要性不亚于手术本身。对于颈动脉支架置入术这类高风险的血管内介入治疗，术后密切观察患者的神经功能状态、生命体征变化，并及时进行影像学复查，是早期发现并发症、及时干预、挽救患者生命的关键。本案中，鉴定意见明确指出医方存在“术后未及时复查头颅CT，延误对脑水肿、脑疝的早期诊断”的过错。在司法实践中，术后观察与复查义务的违反，是医疗损害责任纠纷中常见的过错类型。例如，在术后患者病情变化时，医方未及时安排复查、未及时请相关科室会诊、未及时采取有效治疗措施等，均可能被认定为医疗过错。
此外，知情同意权是患者的基本权利，也是医疗机构的诊疗义务，贯穿诊疗全流程。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条的规定，对于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形，医务人员的告知内容不仅包括病情和医疗措施，还必须“具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。这里的替代医疗方案，是指针对同一疾病或症状，除拟实施的手术或治疗之外，其他可供患者选择的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、观察随访、其他手术方式等。医务人员有义务向患者说明这些替代方案的存在、各自的优缺点、预期效果、风险及费用等，以便患者在充分知情的基础上作出自主决定。
本案的一个特殊之处还在于，法院将医方沟通中的不当引导作为加重赔偿责任的情节予以考量。医务人员术后沟通、病情告知、诊疗建议，必须客观、中立、专业、严谨，不得使用绝对化、否定化、诱导性语言，不得刻意引导家属放弃积极救治。在患者病情急剧恶化、面临紧急救治决策的关键时刻，医生的专业意见对家属的决策具有决定性的影响力。如果医生的意见片面强调某一方案的风险而忽略其潜在的获益，或者使用绝对化的表述而未能客观、全面地分析利弊，则可能构成对家属知情决策权的不当干预。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
来源 | 医法汇
撰文 | 医法汇团队
编辑 | 目兮
