文 | 名医大典 强歌
图 | 微摄
1200亿被追回，还有多少“救命钱”在流失？
2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式出台，为强化医保基金监管奠定了法治基础。
5年来，全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式，共追回医保资金约1200亿元。“十四五”时期，全国医保系统共追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家。智能监管挽回基金损失95亿元。2025年，国家医保局飞行检查全国定点医药机构1.82万家，查实欺诈骗保金额59.8亿元。
成绩有目共睹。但挑战同样不容忽视——违规行为的隐蔽性、手段的多样化，仍对监管体系提出持续考验。
这就是中纪委检查组深入医院的背景。
三个典型案例：骗保的“生意经”有多黑？
案例一：一年虚构900多例白内障手术。
央视反腐专题片披露，一家民营医院靠“空挂床”“假病历”骗取医保，骨干开会“研究骗保”，一年虚构900多例白内障手术。医院甚至专门设立“围猎”专款，9名公职人员沦陷。
案例二：遵义26家精神类医院查出涉嫌违规2200万。
2026年9月，中纪委网站报道，遵义市医保局联合卫健、民政、市场监管、税务等部门组建10个检查组，对26家精神类医保定点医疗机构开展检查，初步查出涉嫌违规使用医保基金2200余万元。
案例三：慢特病领域的“跑冒滴漏”。
湖北省鄂州市纪委监委对全市医保基金使用情况进行调研，发现慢特病领域存在重复开药、超剂量配药，门诊过度检查、分解收费等问题。这些问题的隐蔽性在于——单个患者看不出来，但乘以庞大的慢病患者基数，就是天文数字。
从“查”到“治”：中纪委检查组的三把刀
检查组的目标，从来不只是“抓几个人”。
第一刀：“室组”联动，联合执法。
纪检监察机关以“室组”联动为抓手，聚焦医疗机构违规使用医保基金等核心问题，联合多部门开展整治，严肃查处欺诈骗保、违规获取医保基金，以及监督管理中存在的不正之风和腐败行为。
第二刀：8部门协作，从“单打独斗”到“协同作战”。
梅州市纪委监委推动建立医保、卫健、公安等8部门协作机制，通过工作例会、联合执法、线索移交等制度，督促职能部门加强医保基金使用监管。
第三刀：“回头看”，整改不到位不收兵。
检查组深入部分定点医疗机构，对医保基金管理使用情况展开抽查复查，并对前期监督检查发现的问题进行“回头看”。2026年2月，国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。
从“查”到“治”，从“个案”到“系统”——医保监管的逻辑正在被重写。
未来已来：大数据+AI正在织密监管网
比检查组更让人睡不着觉的，是技术。
在多部门的监督推动下，全市所有医药机构实现了追溯码采集系统的全面接入，医保数智化创新应用同步推进，异常数据的筛查与预警处置能力显著增强。
与此同时，医用耗材采购价格监测发布机制和公立医疗机构重点采购信息公开监管平台被建立起来，以“大数据+公开”模式强化对医疗服务价格的全程监测。
国家医保局明确提出持续加大大数据监管模型的研发应用力度，积极创新“人工智能+医保监管”的实践路径。
检查组来了，大数据也在来。骗保的“灰色空间”，正在被一点点压缩。
1200亿不是终点，是起点
5年追回1200亿。遵义26家医院查出2200万。一年900例虚构白内障手术。9名公职人员因“围猎”沦陷。
这些数字叠加在一起，指向一个结论：医保基金的“雷”，比想象中大得多。
但比“雷”更重要的，是“排雷”的决心。
中纪委检查组深入医院，8部门联手“系统治理”，大数据+AI织密监管网——从“查”到“治”，从“个案”到“系统”，医保基金监管的逻辑正在被重写。
1200亿被追回来了。但还有多少“看病钱”在流失？
检查组还在路上。
数据来源：中央纪委国家监委网站、国家医保局、《医疗保障基金使用监督管理条例》、央视新闻、中国纪检监察报。