77岁患者术后突发脑出血，三天后死亡。法院认定：医方存在多项过错，承担40%责任
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
冠脉介入术（PCI）在挽救心脏的同时，亦暗藏出血风险。
当“救命”的手术演变为“夺命”的纠纷，如何在复杂的临床决策中厘清医疗过错与不可抗并发症的边界？这不仅是司法裁判的难点，更是医疗机构防范法律风险的关键。
案件回顾
患者为77岁男性，2011年2月25日于当地某三甲心血管专科医院行“冠脉造影＋支架植入术”，造影显示右冠状动脉近段100%闭塞，术中植入支架两枚。
2011年11月21日，患者因胸闷、心慌再次入院。
11月23日行冠脉造影，提示前降支中段50%狭窄，钝缘支80%狭窄，右冠原支架通畅，远端自发夹层，狭窄70%，于回旋支第一钝缘支置入支架一枚。术后患者出现饮水呛咳，左侧病理征弱阳性，急查头部CT提示脑出血，随即转外院进一步救治。外院诊断为脑出血（右丘脑及基底节）、脑疝、冠脉支架术后。因病情严重，患者于2011年11月27日抢救无效死亡，死亡原因为：脑疝、脑出血、冠脉支架术后。
患方将医方诉至法院，法院委托某司法鉴定中心对本案进行鉴定。
司法鉴定意见
鉴定中心对医方的医疗行为认定如下：
1.死因认定：患者符合冠心病血管支架植入术后并发脑出血死亡。脑出血为介入治疗术后少见的手术并发症，一旦发生，预后凶险，死亡率高。
2.手术指征：患者术前有胸痛症状，冠脉造影显示回旋支狭窄80％，手术适应证具备。
3.医疗过错：
风险评估不足：患者存在高龄、高血压及多种抗凝药物使用等出血风险，医方术前风险评估不足，与患方沟通欠充分，视为过错。
术前准备违规：术前需禁食防止术中呕吐、误吸，医方术前未禁食不符合常规，视为过错，但该过错与脑出血无关。
抗凝管理不当：患者体重80kg，术中肝素使用75mg，剂量偏大，可增加出血风险。
术后处置不及时：术后患者出现异常，医方处理不够及时，视为过错，脑出血诊断明确后，积极转院。
综上，鉴定结论认为：患者死亡系冠脉支架术后并发脑出血所致，属难以完全规避的严重并发症；医方诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡存在一定因果关系，建议医方承担次要责任，责任参与度为C级（理论系数25%，责任程度20%-40%）。
医患双方争议焦点
▶︎患方：医方多处失误，应承担更高责任
患方认可司法鉴定中心对于医方医疗过错的意见，同时主张医方存在其他重大过错，应承担50%及以上责任：
患者术中即出现脑出血，医方未及时察觉，直至术后病情危急才进行CT检查，导致患者至外院时已发生脑疝。
家属已告知患者晚餐进食，医生仍坚持手术。由于术中需平卧，介入手术复杂、危险，术中平卧会引起呕吐，容易引起血压升高，与脑出血具有间接因果关系。
患者术前持续服用波立维，会导致脑出血的高危发生，不应认定为符合常规。
脑出血后应当卧床，马上进行降血压、颅压等治疗。医方发现脑出血后，直接将患者用担架送走，未采取任何抢救措施。
医方作为三甲医院，应当有脑外科的基本配置，而不是一路颠簸去其他医院，从而加重、延误病情。因此患者认为医方积极转院是错误的。
对糖尿病患者使用葡萄糖，家属提醒下才加入胰岛素。
脑出血后医生还让护士给患者捶背。
手术误操作造成远端自发夹层。
病历中两份心电图出现其他年份，接患者出手术室时张冠李戴，给家属的两份出院通知书签字人不同，对于是否安装支架记载不同。
病历中没有术中血压记录。医生口述患者术后血压180/100mmHg，病历记录为180/80 mmHg。
患方认为，上述过错若能避免，患者本可存活，医方应承担完全责任，至少50%以上。
▶︎医方：非综合医院，已尽合理努力
对于患方提出的质疑，医方辩称：
医院非综合医院，无神经内科及外科，留院抢救反而违法。
脑出血死亡属难以避免的并发症，患方对临床工作存在误解。
冠脉支架手术不禁食在临床上是允许的，法医规范与临床实践存在差异。
波立维使用符合常规，鉴定意见已予认可。
临床决策常面临两难，医方已权衡利弊。
患者出现可疑脑血管症状后，医方在1小时内完成检查、诊断、转院，不存在处理不及时。
▶︎法院判决：医方承担40%责任，赔偿17万余元
法院审理认为：
患者冠脉存在严重狭窄，具备支架植入术适应证。
患者高龄、高血压、使用多种抗凝药物，手术出血风险高。
医方存在以下过错：
术前风险评估不足，沟通不充分；
术后异常处理不及时；
术中肝素用量偏大，增加出血风险。
上述过错与患者脑出血死亡之间存在因果关系。
但患者死亡原因中也包括自身病情严重、手术风险等不可控因素。患者自身年龄、疾病及手术风险占主要原因，医疗过错占次要部分。
最终判决：医方承担40%侵权责任，赔偿患方各项损失共计17.5万余元。
PCI围术期脑出血的常见医疗过错与责任风险
司法实践中，冠脉介入治疗围术期脑出血相关医疗损害纠纷频发，除本案涉及的肝素过量、术前评估不足外，医方还存在以下几类高频过错点，值得高度警惕：
1. 抗凝方案的“一刀切”与监测缺失
临床实践中，常犯的错误是忽视个体差异，仅凭经验用药而未根据患者体重、肾功能及凝血功能进行精细化调整（如本案中肝素剂量过大）。此外，术后未能定期复查凝血功能（如ACT、APTT），导致未能及时发现抗凝过度，是法院认定过错的重要依据。
2. 术后症状识别延迟与误诊
PCI术后患者出现头痛、恶心、精神萎靡等症状时，部分医师易将其归因于造影剂反应、卧床不适或应激性溃疡，未及时完善神经系统查体及头颅 CT 检查，未尽到与当前医疗水平匹配的诊疗义务，是医方承担责任的核心原因。
3. 多学科协作（MDT）机制的缺位
医疗机构以非综合医院为由拒绝承担并发症救治责任，无法构成免责事由。司法实践明确，医疗机构若不具备相关救治能力，应术前充分告知患方，术后发生严重并发症时，需第一时间启动转诊流程或邀请外院专家会诊；应急预案缺失、转诊延误或交接不当，均会加重医方法律责任。
4. 知情同意义务的形式化
仅在《手术知情同意书》中笼统列出“出血”二字，而未针对高龄、高血压等具体高危因素进行个性化风险告知，一旦发生严重后果，法院往往认定医方侵犯了患者的知情权与选择权，从而判定承担相应责任。
PCI术后脑出血的高危因素与防控策略
PCI围手术期脑出血（ICH）是致死率极高的并发症。数据显示，发生颅内出血的PCI患者死亡风险较未发生者增加23倍。老年患者由于血管淀粉样变、长期高血压等因素，风险尤为突出。围术期管理应注意以下事项：
1.强化术前风险评估，筑牢诊疗基础
临床必须摒弃“重缺血、轻出血”的诊疗误区，规范开展风险分层评估：
规范评分：强制推行CRUSADE评分（用于评估出血风险）与GRACE评分（用于评估缺血风险）。病历中必须详细记录评分结果及风险分层，这是证明医方已尽到审慎注意义务的关键证据。
精准桥接：对于长期服用抗凝药的患者，需制定科学的药物洗脱与桥接方案。
2.落实术后脑出血的应急处置“五项原则”
一旦怀疑或确诊脑出血，应立即启动以下流程：
及时发现：术后24-48小时内严密监测意识及生命体征。对不明原因的头痛、呕吐、血压剧烈波动保持高度警惕，一旦出现异常，立即行头颅CT检查。
及时停药：立刻停用所有抗凝、抗血小板药物（如肝素、低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）。视出血量决定停用阿司匹林或双抗（DAPT）。
及时会诊：迅速请神经内科及神经外科会诊。评估是否需要外科干预（如血肿清除或去骨瓣减压），切忌盲目保守治疗。
及时对症：严格控制血压（通常维持在<140/90mmHg），使用甘露醇等脱水降颅压，预防应激性溃疡及肺部感染。
及时重启：止血与抗栓的平衡至关重要。若出血停止，应在停药5-7天后，根据血栓风险酌情重启抗血小板治疗，切勿长期盲目停药导致支架内血栓。
在高龄、高出血风险的PCI患者中，“止血”与“抗凝”是一场博弈。不仅要关注心脏缺血的改善，更要建立完善的出血风险防控体系。规范的术前评估、个体化的抗凝方案以及敏锐的并发症识别能力，既是挽救患者生命的关键，也是在医疗纠纷中规避法律风险的有力盾牌。
栏目顾问律师
北京觅理律师事务所 梁雨律师、冯炳扬律师。
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本文事件来自于：中国裁判文书网
责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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