近日，深圳市龙岗区应急管理局公布《龙岗龙城南京明觉建筑装饰工程有限公司 “ 10 ·21”高处坠落死亡事故调查报告》。报告显示：2023 年 10 月21日 9 时 10 分许 ， 深圳市龙岗区龙城街道回龙埔社区协力路与回龙路交接处天健创智云途地下停车场出口处发生一起高处坠落事故 ，造成1人死亡 ，直接经济损失 73 万元。
经调查认定，龙岗龙城南京明觉建筑装饰工程有限公司 “10 ·21 ” 高处坠落死亡事故是 一起因南京明觉建筑装饰工程有限公司安全生产主体责任不落实 ，安全管理不到位 ，潘某福违规作业而造成的生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
龙岗龙城南京明觉建筑装饰工程有限公司 “10 ·21”高处坠落死亡事故调查报告
一、基本情况
（ 一 ）工程基本情况
发包单位： 深圳市天健云途数字产业运营有限公司；承包单位： 南京明觉建筑装饰工程有限公司。
2023 年 9 月 28 日，深圳市天健云途数字产业运营有限公司与南京明觉建筑装饰工程有限公司签订《 工程施工分包合同》 ，工程名称： 雨棚改造 ，该工程包干价为 7.8 万元 ， 南京明觉建筑装饰工程有限公司负责提供材料及安装（包括 工人 、机械、转运等），任命王某为项目负责人 。双方均签订安全管理协议 ， 约定了安全管理职责。
深圳市天健云途数字产业运营有限公司有权检查南京 明觉建筑装饰工程有限公司安全管理目标制定 、安全生产组 织机构建立 、 安全管理人员配备 、 安全生产责任制的落实、 安全规章制度执行、开展安全生产定期不定期检查、专项检查， 节假日检查等， 及时消除生产安全事故隐患， 监督检查南京明觉建筑装饰工程有限公司的安全生产工作落实情况。
南京明觉建筑装饰工 程有限公司应建立健全安全管理组织架构，明确安全生产主要负责人 ，按法规及合同要求配 备安全管理人员 ；从业人员经过三级安全教育培训并经考核 合格，方能上岗 ； 应制定安全生产管理制度 、安全操作规程 等 ，并组织实施 ；全权负责向政府相关部门和街道办理施工 许可和备案等工作 ；开展风险分级管控和隐患排查双重预防 机制建设工作和安全生产标准化建设工作 ；应建立安全生产 检查制度 ， 并组织实施 ，及时消除安全事故隐患 ； 应执行安 全技术交底制度、班前安全活动制度 ， 告知作业人员作业环境、操作规程、防范及紧急避险措施 ，并做好跟踪检查和记录工作 ；应加强高处作业管理 ，做到高处作业必须培训持证 上岗 ； 必须实行作业审批 ； 必须做好个人防护 ； 必须落实工 程措施 ；应为从业人员配备符合国家标准和行业标准的劳动保护用品,并督促从业人员正确佩戴安全防护用品。
雨棚改造工程项目位于龙城街道回龙埔社区协力路与回龙路交接处天健创智云途地下停车场出口位置 ，计划在已 有的雨棚钢结构主体顶部安装轻钢梁方通 ，轻钢梁方通上铺 设 3MM 聚酯采光板达到遮阳避雨的目的。事发时正在进行雨 棚钢结构主体顶部安装轻钢梁方通作业 。经调查 ，该工程未向龙城街道办事处及回龙埔社区工作站进行备案。
（ 二 ）事故相关单位及人员基本情况
1.南京明觉建筑装饰工程有限公司，成立于 2012 年 8 月 1 日 ，为有限责任公司 ；法定代表人： 田原 ；注册资本：800 万元人民币 ； 统 一社会信用代码：913201045980318044； 住 所： 南京市秦淮区科巷 1 号 601 室 ； 经营范围： 建筑装修装 饰工程设计 、施工等 。具有建筑装修装饰工程专业承包二级 建筑业企业资质证书（证书编号：D232123888），取得了《安 全生产许可证》（苏）JZ 安许证字[2017]901752 ，有效期至2023 年 11 月 21 日。
2.深圳市天健云途数字产业运营有限公司 ，成立于 2022 年 8 月 25 日 ， 为有限责任公司 ； 法定代表人： 杜桐 ； 注册 资 本 ： 3000 万 元 人 民 币 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91440300MA5HG24G0X；住所： 深圳市龙岗区龙城街道回龙埔社区天健创智天地 1 栋 201 ， 经营范围： 自有房地产经营活动、非居住房地产租赁、住房租赁等。
4.王某 ，女，44 岁 ，湖北黄梅人 ，南京明觉建筑装饰工 程有限公司任命王某为雨棚改造项目负责人 ， 负责该项目的全面管理工作。
3.杨某 ，男 ，37 岁 ， 河南省西平县人 ，深圳市天健云途 数字产业运营有限公司物业经理 ，全面负责天健创智云途区域的物业日常管理和雨棚改造项目的巡查管理工作。
二、事故经过及救援处置情况
（ 一 ）事故经过
2023 年 10 月 15 日至 21 日 ， 王某通过熟人介绍临时雇 佣潘某福等五名工人到天健创智云途地下停车场出口进行 雨棚改造作业 。10 月 17 日上午工人进场施工 ， 潘某福 、 肖 东、宋某鑫 到天健创智云途地下停车场出口负责搬运材料和 刷油漆 。10 月 20 日 ， 潘某福 、 肖某 、宋某鑫 、王某西到达 天健创智云途地下停车场出口进行雨棚改造作业 。潘某福、 宋某杰、王某西站在门式脚手架上将地面的轻钢梁方通、工 具、材料传递到雨棚顶部 ， 肖某负责将轻钢梁方通固定在雨 棚钢结构的顶部 。10 月 21 日 8 时许 ， 潘某福 、 肖某 、宋锡 杰、宋某鑫 、王某西到天健云途地下停车场出口进行雨棚改 造作业 ， 肖某和宋某鑫 两人攀爬到雨棚钢结构上方 ， 肖某负 责固定轻钢梁方通，宋某鑫辅助肖某作业，潘某福、宋某杰、 王某西传递材料和工具。9 时 10 分许，潘某福佩戴安全帽带 着焊钳在雨棚钢结构上攀爬过程中坠落 ，坠落过程中身体撞击到地面的配电箱（坠落高度 3.6 米） 。
潘某福在钢结构雨棚上坠落位置
（ 二 ）应急救援处置情况
事故发生后，现场工人王某西将潘某福扶起坐到墙边， 宋某鑫拨打 120 急救电话 ，120 急救医生到场后立即对潘某福进行急救 ， 后经抢救无效现场宣布潘某福死亡。
接到事故报告后 ， 区应急管理局、龙城街道办事处、派 出所等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场开展调查 处理 ，并将该起事故上报至市应急管理局 。该起事故应急救 援处置中 ，现场救援处置措施得当 ， 应急响应迅速 ，信息报 送及时 ， 响应程序正确 ，善后工作有序 ，符合应急处置措施程序及要求。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
（ 一 ）事故造成的人员伤亡
事故造成 1 人死亡 ，死者潘某福 ，男，65 岁，广东省高 州市大坡镇人 ， 南京明觉建筑装饰工程有限公司临聘工人，负责现场传递工具 、材料等辅助工作 ，未经三级安全教育培训和技术交底进场作业。
（ 二 ）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失 73 万元人民币，主要是工亡补 助金 、丧葬补助金 、供养亲属抚恤金等费用 ，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
四、调查情况
（ 一 ）地下停车场情况。
天健创智云途地下停车场位于负一层 、负二层 ， 总面积 25518.58 ㎡ ，共 631 个停车位 ，停车场设置一个入口和一个 出口 ，入口位于园区西南角 ， 出口位于园区西北角 ，其中出口雨棚的采光板未安装。
停车场平面图
（ 二 ）涉事雨棚情况。
雨棚由钢结构组成 ，设置在地下停车场出口上方 ， 雨棚 顶部计划采用 3MM 聚酯采光板 ， 由轻钢梁（0.1m ×0.05m 扁 通） 固定 ， 下设雨棚钢结构主体框架 ，框架由钢立柱 、主梁架、横梁共三部份组成，钢立柱规格为 0.18m ×0.18m 方通钢，主梁架规格 0.2m ×0.1m 扁通 ， 横梁规格为 0.18m ×0.18m 方 通，钢结构立柱通过锚栓连接在混凝土墙体上，由螺丝固定。 经调查 ， 雨棚总长 42m ， 雨棚两侧立柱高度分别为 2.53m 和3.73m ， 雨棚总宽 8.5m ， 轻钢梁方通间距约 0.7m。
雨棚钢结构构架
（ 三 ）脚手架情况。
现场有 2 副登高用具门式脚手架 ，分为 2 步架体 ， 架体 高度分别为 3.5m 和 2.5m 。经调查 ， 事发时潘某福未使用门
式脚手架进行传递工具作业。
（ 四 ）劳动防护用品发放、使用情况。
南京明觉建筑装饰工 程有限公司已为现场作业人员发 放了劳动防护用品（安全帽、安全带） 。经调查 ，潘某福在雨棚钢结构上攀爬过程中未系挂使用安全带。
（五） 高处作业管理情况。
南京明觉建筑装饰工 程有限公司未制定高处作业审批制度 ；未及时督促从业人员正确佩戴劳动防护用品； 未对作业人员进行安全教育培训和安全交底。
（ 六 ）司法鉴定情况。
2023 年 10 月 27 日， 潘某朝（潘某福儿子） 委托广东正 航司法鉴定中心对潘某福死亡原因进行鉴定 。2023 年 12 月 26 日，广东正航司法鉴定中心出具《法医病理司法鉴定意见 书》，鉴定意见：潘某福符合高坠伤造成双侧肋骨多发骨折、 心包破裂 、 心脏挫裂创 、 胸腔大量积血 、肺 、 肝 、 肾挫伤，导致创伤失血性休克及急性心功能障碍死亡。
（七） 天气情况。
事发时间为 2023 年 10 月 21 日 9 时 10 分许 ， 天气晴，微风 ， 对事故发生无影响。
五、相关单位安全管理情况
（ 一 ）南京明觉建筑装饰工程有限公司管理情况。
南京明觉建筑装饰工 程有限公司组织制定了安全生产 责任制 ；组织制定了安全生产管理制度和操作规程 ；制定了 安全教育培训计划 ；对雨棚改造工程进行了危险源辨识和评 估 ；按要求配备了劳动防护用品 。但其安全生产管理制度不 完善 ，未落实风险评估的管控措施和安全教育培训计划 ，未按照安全管理协议约定的安全管理职责落实安全生产工作。
（ 二 ）深圳市天健云途数字产业运营有限公司管理情况。
深圳市天健云途数字产业运营有限公司建立了安全生 产责任制 ； 组织制定了装饰装修安全管理规定 ；设置了安全 生产管理机构 ，配备了专职的安全生产管理人员 ；组织制定了风险评估和隐患排查制度 ；组织制定并实施安全教育培训计划 ；组织人员对雨棚改造工程进行了巡查 。但其检查人员 日常安全巡查不到位 ，未及时发现安全问题 ，并督促南京明觉建筑装饰工程有限公司有效落实安全生产工作。
六、事故原因及性质
（ 一 ）直接原因
1.潘某福传递材料和工具过程中 ， 未使用登高用具门式脚手架 ， 冒险攀爬雨棚。
2.潘某福在攀爬雨棚过程中 ， 未正确佩戴使用劳动防护用品（系挂安全带） 。
（ 二 ）间接原因
1.南京明觉建筑装饰工程有限公司未制定高处作业审批 管理制度 ； 未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考 核 ；未落实安全教育培训计划 ，未对作业人员进行安全教育 培训和安全技术交底 ；未落实风险评估的安全管控措施 ，未 及时发现潘某福未使用登高用具门式脚手架和未正确佩戴 使用劳动防护用品的事故隐患 ；未教育督促从业人员严格执 行本单位的安全生产管理制度 ；未督促作业人员按照使用规则佩戴 、使用劳动防护用品。
2.深圳市天健云途数字产业运营有限公司对南京明觉建 筑装饰工程有限公司的安全生产工作统 一协调 、管理不力，日常安全巡查中 ， 未及时发现安全问题 ，未及时督促整改。
（ 三 ）事故性质
经过对事故调查分析，该起事故是 一起南京明觉建筑装饰 工程有限公司安全生产主体责任不落实 ， 安全管理不到位，潘某福违规作业而导致的生产安全责任事故。
七、事故责任分析及处理意见
（ 一 ）死者潘某福 ，未使用登高用具门式脚手架，冒险 攀爬雨棚 ；在攀爬雨棚过程中，未正确佩戴使用劳动防护用 品（系挂安全带）， 对事故发生负有直接责任 。鉴于其在事故中死亡 ，建议不予追究其责任。
（ 二 ）南京明觉建筑装饰工程有限公司未制定高处作业 审批管理制度 ；未对全员安全生产责任制落实情况进行监督 考核 ；未落实安全教育培训计划 ，未对作业人员进行安全教 育培训和安全技术交底 ； 未落实风险评估的安全管控措施， 未及时发现潘某福未使用登高用具门式脚手架和未正确佩 戴使用劳动防护用品的事故隐患 ；未教育督促从业人员严格 执行本单位的安全生产管理制度 ；未督促作业人员按照使用 规则佩戴 、使用劳动防护用品， 其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四条、第二十二条第二款 、第二十八条 第一款、第四十一条第一款和第二款 、第四十四条第一款、 第四十五条的规定， 对事故发生负管理责任 。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十 四条第（ 一 ）项之规定对其进行处罚。
（三）深圳市天健云途数字产业运营有限公司及物业经 理杨某对南京明觉建筑装饰工 程有限公司的安全生产工作 统一协调、管理不力 ， 日常安全巡查中 ，未及时发现安全问 题 ， 未及时督促整改 ， 其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第四十九条第二款的规定， 建议由龙岗区应急管理 局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之 规定对其进行处罚。
（四）南京明觉建筑装饰工程有限公司项目负责人王某 未依法履行安全管理职责 ，未落实安全生产责任制 ；未制定 高处作业审批管理制度 ； 未实施安全生产教育和培训计划 ； 未落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制 ，督促检 查本项目安全生产工作不力 ，未及时消除事故隐患 ，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（ 一 ）、 （ 二 ）、（三）、（五）项的规定 ，对事故负有责任 。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第（ 一 ）项之规定对其进行处罚。
八、监管部门履职情况
（ 一 ）龙城街道办事处履职情况
龙城街道办事处高度重视小散工 程和零星作业安全监 管工作，每两周街道班子会专题听取小散工程和零星作业安 全监管报告 。今年以来(1 月 1 日至 11 月 6 日)新增小散工程 备案数 3728 个 ， 当前龙城街道范围内处于施工状态的小散 工程 1268 个 。全街道共出动巡查人员 43536 次,检查小散工 程 52380 家次 ， 排查整改隐患 16175 项次 。下发文书 18254 份 ，街道安委办和各社区对业主、发包方、施工方和监理方 等相关负责人进行诫勉约谈 95 次 ， 责令停工整改 、采取停 止供电紧急避险处置措施 198 家次 ， 同时街道应急管理办督 导组每周对各社区监管的二级小散工程开展督查检查，每月 开展情况通报 ， 同时在每月对各社区网格站、 网格员的安全生产履职情况进行考核,纳入绩效管理。
（ 二 ）回龙埔社区工作站履职情况
根据《关于全面加强小散工程和零星作业安全生产管理 工作的通知》，各街道办负责一级小散工程备案（规模以上）。 社区工作站负责二级备案 。经所在街道办委托 ， 可受理除街 道办备案项目外的小散工程和零星作业备案 。其中包括城中村、工业园区的小散工程和零星作业备案。
回龙埔社区工作站自 5 月 24 日启用小散工程备案新系统以来 ， 目前已累计申请 523 家，其中已通过备案数 363 家, 开 工 中 153 家 ， 已完工 193 家 ， 未开工 17 家 ， 停 工整改 2 家 。累计巡查 5229 次 ， 出动 5255 人次 ， 隐患上报 1125 处， 其中现场整改 846 处 ， 限期整改 262 处 ， 停工整改 17 处。开展小散安全培训 125 次 ，培训教育人数 220 人。
经调查 ， 雨棚改造工程由回龙埔社区工作站负责备案， 根据工作要求 ，社区网格员每周不少于二次巡查频率 。2023 年 10 月 7 日至 10 月 19 日社区网格员共到天健创智云途巡查6 次 ， 未发现天健创智云途地下停车场出口处有施工情况。
针对此起事故 ， 回龙埔社区工作站未主动与深圳市天健云途数字产业运营有限公司对接零星作业备案情况 ，缺乏工作主动性 。建议回龙埔社区工作站向龙城街道办事处作出书面检查。
（信息来源：深圳市龙岗区应急管理局）
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