上海公布江南造船“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告：惰化作业环节失控叠加违规进入有限空间致3人死亡
上海市事故调查组近日公布《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》，对2025年9月4日发生在崇明江南造船的较大中毒和窒息事故作出结论性认定，并提出对相关责任单位和责任人员的处理建议。报告披露，该起事故造成3人死亡，直接经济损失约578万元，事故性质被认定为生产安全责任事故。
事故发生的作业背景：惰化工艺与交验清理穿插，风险在“阀位隔离”处聚集
事故发生在江南造船在建的H2648船（98K VLEC）上。该船于2025年8月下旬完成试航后，企业自8月25日起对液货舱内液罐实施惰化作业，计划持续至9月中旬。惰化作业依托氮气发生器制取高浓度氮气，通过阀门与管路导入指定液罐，以降低氧含量并满足相关工艺/交验要求。
报告显示，围绕4号液罐惰化的工况要求中，“阀门隔离”是关键控制点：作业中应开启通向液罐的相应阀门，同时关闭通向货舱空间的V6阀门，避免氮气误入无需惰化的货舱。事故前，4号货舱因交验与遗留脚手扣件清理需求，多次出现“惰化暂停—通风开启—交验完成—通风关闭—惰化恢复”的状态切换，这一穿插过程对现场确认、信息交接和阀位复核提出更高要求，也使风险更容易在细节处累积。
事故发生经过：人员进入4号货舱后失联，随后发现阀门未关严与人员倒卧
调查报告还原的时间线显示，9月4日清晨班组长安排人员先开展机舱脚手拆除作业，并要求两名作业人员随后前往4号货舱清理遗留扣件。约8时左右，同班组人员发现两人长时间未返回，便前往4号货舱查找。
随后，现场人员发现V6阀门未完全关闭并进行拧紧处理；在此之后不久，4号货舱人孔处被发现处于开启状态，进一步查看时发现一名作业人员倒在货舱一层平台位置。现场随即呼救，并组织通风、报警和逐级上报。
报告明确指出，事故发生的核心场景是在H2648船4号货舱这一典型有限空间内。该处人孔位置张贴有限空间警示标识，舱内结构包括直爬梯与多层平台，人员被发现时位于不同平台区域，符合有限空间内缺氧快速致人失能的特征。
应急救援与伤亡情况：佩戴空呼入舱施救，3人仍抢救无效
接报后企业启动应急预案并报警。企业消防救援力量到场后，救援人员佩戴正压式空气呼吸器进入4号货舱实施救援，先后将3名被困人员救出并送医抢救，但最终均被宣布抢救无效死亡。调查报告评估认为，事故发生后现场报告、企业响应与救援组织总体按程序展开。除死亡人员外，另有一名参与现场处置人员出现吸入舱内气体后不适，接受吸氧等治疗后当日出院。
调查结论：氮气进入货舱导致氧浓度显著下降，违规进入有限空间触发窒息死亡
事故调查组认定，本起事故为较大中毒和窒息事故，属于生产安全责任事故。报告指出，惰化过程中通往4号货舱的V6阀门未完全关闭，导致氮气进入无需惰化的货舱空间，是造成货舱内氧含量下降的直接工艺诱因。调查对阀门状态的核查显示，事故时V6阀处于一定开度状态；结合仿真模拟结果，持续供气条件下货舱内不同平台位置氧气浓度可降至极低水平，足以造成窒息死亡风险。
在此基础上，报告进一步指出作业组织层面的关键违规：班组长在明知4号货舱为有限空间、进入须办理作业审批的情况下，未履行有限空间作业审批程序；作业人员进入前未按要求通风、检测，先后进入货舱开展清理作业。司法鉴定意见亦显示，3名死者无致命外伤，血液毒理排除毒物致死可能，死亡原因符合环境乏氧窒息死亡。
事故原因与责任认定：关键阀位失控叠加审批、监护与检测缺失
调查报告将原因链条清晰拆解为“工艺隔离失效 + 进入控制失效”。在工艺侧，关键隔离阀门未关严导致氮气误入货舱，使有限空间迅速具备致命的缺氧条件。在管理侧，有限空间作业未审批、未落实监护、未通风检测，使人员暴露于高风险环境并在失能后难以及时被发现和有效自救，最终造成多人伤亡扩大。
报告同时指出企业在安全生产主体责任落实、惰化作业安全管理、交叉作业风险辨识与信息沟通、隐患排查治理等方面存在多项问题，包括安全交底不到位、职责边界不清、巡查与确认机制存在漏洞，以及对试航前脚手余料清理确认不细致等，为事故发生提供了管理与组织层面的土壤。
对当事人和单位的处理建议：2人建议移送司法，多名管理人员建议处分，企业及主要负责人建议行政处罚
针对责任人员，报告指出3名死亡作业人员违反企业有限空间管理规定，进入有限空间前未按要求登记、落实监护，也未通风检测，对事故发生负有直接责任，但鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。
对直接责任和直接管理责任人员，调查报告提出将2人移送司法机关处理的建议。其中包括：班组长未履行有限空间作业审批、未落实监护并督促防范措施；现场管理人员在惰化作业前未落实现场安全检查，未设置必要的禁止开启警示标识，未确认关键阀门关闭状态，也未采取有效防范措施。
对相关管理链条人员，报告提出由企业及上级单位按权限给予相应处分的建议，处分类型涵盖记过、记大过、撤职、免职等。对责任单位与主要负责人，报告明确提出依法实施行政处罚的建议，理由包括未有效落实全员安全生产责任制、未有效组织制定并实施安全规章制度和操作规程、现场安全管控要求未落实等。
其他结论与防范提示：惰化与有限空间叠加场景须把“阀位确认”纳入强制闭环
调查报告将惰化作业安全管理与有限空间管控的耦合风险作为重要警示点：在“惰化供气—阀门隔离—交验通风—现场清理”这种频繁切换的生产组织中，任何一次阀位复核缺失、交接不清或审批监护不到位，都可能把有限空间瞬间转化为致命环境。
从行业视角看，此类事故暴露出的不是单一环节失误，而是多道控制链条同时失效。对类似船厂建造与调试现场，建立“关键阀位状态确认—作业许可—强制通风检测—双人监护—现场警示与隔离”的闭环机制，并将其固化为可核验、可追溯的硬约束，是降低惰化与有限空间叠加风险的必要方向。
事故发生于建造收尾阶段，H2648仍于9月29日完成交付
需要说明的是，涉事船舶H2648在事故发生前已完成试航，事故发生于船舶建造和调试的收尾阶段。事故发生后，该船项目仍按既定计划推进。
公开信息显示，2025年9月29日，中船集团江南造船为太平洋气体船（Pacific Gas）公司复造的99,000立方米超大型乙烷运输船（VLEC）“PACIFIC INEOS MIO”完成签字交付。该船为江南造船自主研发建造，采用江南自主研发的B型舱货物围护系统（BrillianceE®），综合技术指标处于国际领先水平。
从船舶技术参数看，该船总长230米、型宽36.6米、型深22.5米，舱容99,000立方米，可适用于装运乙烷、乙烯以及LPG等多种液化工业和能源气体，是为远距离乙烷运输“量身定制”的主力船型，同时对全球主要LPG接收终端具有良好的兼容性。
在性能和能效方面，该型船具备油（气）耗低、蒸发率（BOR）小、无液位装载限制、维护成本低等特点，经济性优势明显；同时首次配备“乙烷”双燃料主机、轴带发电机及多种节能系统，被视为当前高端气体船向低碳化、绿色化转型的重要代表。
据了解，该系列99,000立方米VLEC共计4艘，此前交付的首制船“PACIFIC INEOS BELSTAFF”曾获得国际船舶领域重要奖项。
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