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经皮肾镜取石术中反常空气栓塞二例
冯伟杰 吴晓丹 刘克玄
南方医科大学南方医院麻醉手术中心
通信作者：刘克玄
Email: liukexuan705@163.com
基金项目：国家重点研发计划“常见多发病防治研究”重点专项（2023YFC2506900）
例1患者，男，55岁，168 cm，63 kg，ASA Ⅱ级，因“右腰酸痛10余年”入院。患者10余年前起偶有右腰部酸痛，无向它处放射，可自行缓解，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适。既往无高血压，糖尿病，冠心病。既往发现结肠多发憩室，未予处理。不规律吸烟30年。专科查体：体温36.4 ℃，HR 95次/分，BP 110/60 mmHg，RR 19次/分，右肾区叩击痛，左侧无叩击痛。辅助检查：CT双肾平扫示右肾多发结石，伴右肾盏轻度扩张积液。Hb 98 g/L，K+ 3.37 mmol/L，白蛋白35.2 g/L，其余检验结果基本正常。术前诊断：（1）肾结石伴肾积水（双侧，右侧较著）；（2）重复肾（双侧不完全型）；（3）肾囊肿（双侧）；（4）前列腺钙化；（5）泌尿系感染；（6）结肠憩室（多发）。拟于全身麻醉下行“经皮肾镜右肾结石碎石取石、右侧输尿管逆行插管、输尿管支架管留置术”。
患者入手术室后连接心电监护。HR 63次/分，BP 110/60 mmHg，SpO2 97%，RR 19次/分。予静脉靶控输注丙泊酚3.5 μg/ml、靶控输注瑞芬太尼4 ng/ml、静脉注射氢吗啡酮1 mg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导。麻醉诱导后，手术医师首先于截石位留置右侧输尿管导管。随后，转为俯卧位，在超声引导下行右侧肾脏穿刺碎石术。肾镜直视下见肾上盏及肾盂内铸型结石，其中最大约3 cm×3.5 cm，采用气压弹道联合超声击碎并吸出结石。手术进行约1 h，此时患者HR由54次/分增快至80次/分，BP由107/66 mmHg下降至84/56 mmHg，PETCO2由29 mmHg降至20 mmHg，SpO2由98%下降至93%，予麻黄碱6 mg后HR恢复至67次/分，BP恢复至122/82 mmHg。检查发现呼吸回路通畅，气管导管在位，双肺听诊呼吸音对称清晰。10 min后，HR升高至104次/分后迅速降至61次/分，BP再次降至87/53 mmHg，SpO2降至93%，PETCO2无法正常显示，立即予麻黄碱6 mg静推，并增加去甲肾上腺素输注速度。告知手术医师，予留置肾造瘘管后快速更改体位为仰卧位。此时观察到患者嘴唇及胸前淤紫，HR 39次/分，BP无法测出。立即采取胸外按压，同时静注肾上腺素1 mg，滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，纯氧通气，并进行头部冰帽降温。同时，腹部及胸部超声检查未见明显积液。随后行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE）检查：心腔以及主动脉内存在大量空气（图1），并伴有卵圆孔未闭（patent foramen ovale， PFO）（图2），考虑反常空气栓塞。动脉穿刺血气分析：pH 7.19，K+ 3 mmol/L，Lac 2.7 mmol/L，予补钾纠酸等治疗，抢救约20 min后患者心脏复跳，心脏超声显示心脏内气泡较前明显减少。术后带管转入ICU，予亚低温治疗。术后第1天CT头部平扫未见脑部水肿或缺血征象。术后第5天拔除气管插管后转回普通病房。术后第13天顺利康复出院，无遗留明显神经并发症。
例2患者，男，62岁，170 cm，84 kg，ASA Ⅱ级，因“发现双肾结石7年”入院。患者于7年前体检发现双肾结石，伴腰酸、尿频，夜尿增多，每晚3～4次，无尿急、尿痛，无发热。随后，于外院行右侧输尿管软镜取石术。两年后，右肾结石复发，期间于外院多次行体外冲击波碎石术。既往无高血压、冠心病。既往诊断糖尿病1年，口服降糖药，血糖控制可。既往吸烟史10余年，现已戒烟4年，有饮酒史，每天1斤。专科查体：体温36.4 ℃，HR 95次/分，BP 142/88 mmHg，RR 19次/分，双侧肾区无压痛，无明显叩击痛。CT双肾平扫：右肾多发结石，双侧肾盂轻度扩张积水，右侧为著。尿酸471 μmol/L，空腹血糖7.78 mmol/L，其余检验结果基本正常。术前诊断：肾铸型结石伴肾积水；2型糖尿病。本次拟于全身麻醉下行“右侧经皮肾镜超声碎石取石、右侧输尿管逆行插管、右侧输尿管支架管留置术、右肾造瘘术”。
患者入手术室后连接心电监护。HR 85次/分，BP 137/89 mmHg，SpO2 98%，RR 15次/分。予静脉靶控输注丙泊酚3.0 μg/ml、靶控输注瑞芬太尼3.5 ng/ml、静注舒芬太尼20 μg、罗库溴铵50 mg行麻醉诱导。麻醉诱导并建立人工气道后，手术医师首先在截石位留置右侧输尿管导管，之后改为俯卧位，在超声定位下穿刺针自右肾中上盏穿入，以金属扩张器自F8号开始依次扩张至F24号，置入肾镜直视下检查见肾盂内铸型结石，大小约2.3 cm×1.8 cm，超声碎石并吸出结石，留置右肾造瘘管。手术进行约40 min，此时PETCO2由36 mmHg骤降至25 mmHg，BP由107/80 mmHg降至94/66 mmHg，HR 71次/分，较前无明显变化，静推麻黄碱6 mg，BP和PETCO2缓慢恢复正常。10 min后手术结束，将患者转为仰卧位，此时HR突然由82次/分增快至128次/分后快速下降至38次/分，PETCO2由39 mmHg骤降至23 mmHg，SpO2由99%下降至88%，BP测不出。立即予持续胸外按压，间断注射肾上腺素24次，每次1 mg，间隔2～3 min，静脉注射利多卡因100 mg、胸外电除颤7次治疗心室颤动，静脉泵注氯化钾2 g、葡萄糖酸钙5 g、5%碳酸氢钠750 ml纠正酸碱电解质紊乱，静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg、冰帽脑保护等措施，同时TEE检查示心房、心室内大量气体，伴有PFO，考虑反常空气栓塞。抢救过程中患者自主心律始终无法恢复，动脉血压维持在30～40/10～15 mmHg，SpO2维持在70%～80%之间。抢救约1 h后患者气管内涌出大量粉红色泡沫痰且瞳孔散大，直径约6 mm，与患者家属充分沟通后自动离院。
讨论PETCO2降低是术中空气栓塞的早期临床表现之一。本案例中两例患者的首发生命体征改变表现为PETCO2的明显下降伴有低血压的发生。对于经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）中空气栓塞的发生，目前尚未见有效的预防策略。
TEE检查是检测空气栓塞最敏感的方法。此类患者心肺复苏期间使用TEE既无需中断胸外按压，又可以持续监测心功能以及心脏内气泡数量的演变。由于空气栓塞的低发生率，在PCNL中常规使用昂贵且不便于携带的TEE监测无法获得推广，而此类俯卧位的手术又极大地限制了经胸心脏超声的使用。影响空气栓塞预后最重要的因素是进入血液中空气的量和速度［1］，因此，早期发现与诊断显得尤为重要。在此类高危手术中，麻醉科医师需密切留意PETCO2的变化，当PETCO2和血压出现不明原因的突然下降时，在积极循环支持的基础上，早期使用超声评估有利于及早发现这一少见并发症。
正常人群中PFO的发病率可高达27.3%［2］。本案例中两例患者均通过术中TEE确诊了PFO。据推测，这两例患者出现PFO的原因，除了先天性因素外，还可能继发于空气栓塞引发的右心房高压。当大量空气入血，导致右心房压力急剧升高时，含气泡的静脉血可被迫经PFO进入左心系统，进而引起冠脉，脑等全身多脏器的空气栓塞。因此，PFO的存在是影响此类患者预后的重要因素之一。
既往病例报道中此类手术发生空气栓塞的主要高危因素包括使用空气行肾盂造影和使用N2O麻醉［3］，这类患者空气栓塞的发生时机多位于手术的早期阶段，由短期内大量空气入血所引起。而本病例中的两例患者不合并有这两项高危因素，空气栓塞的发生节点更接近于手术的结束阶段。推测此类情况下的发病机制可能是由于少量空气的持续缓慢释放入血，当静脉内的空气量累计达到一定数量并进入心腔后才表现出临床症状。
综上所述，在PCNL中PETCO2突然下降并伴有不明原因低血压时，应考虑空气栓塞这一少见并发症的可能性，心脏超声有助于早期诊断，同时需要留意PFO的存在。早期诊断和迅速的复苏是影响空气栓塞患者预后的重要因素。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.02.024
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