为进一步做好家庭医生签约服务“四个有感”惠民措施，着重推进“重点人群有感”，切实增强老年人、慢性病患者等重点人群对签约服务有实实在在的获得感与安全感，肥城市第二人民医院依托村居网格化管理，将家庭医生团队融入村居网格，家庭医生团队与特定网格绑定，明确服务范围与责任人，确保每个网格有“团队”，人人有“家医”，实现健康服务的精准投递和高效响应。
网格员协助家庭医生团队，精准摸排并锁定网格内的重点人群（如老年人、高血压糖尿病患者、慢阻肺等），建立“一人一档”的服务台账，确保不遗漏。
建立专属“医患群”，健康信息“精准达”
在网格化基础上，家庭医生对重点人群进行“分群管理”。健康信息的不准确或不足是引发诸多健康问题的重要原因。家庭医生团队针对签约重点人群，分类建立专属微信群。这并非简单的通知群，而是个性化的健康管家群。家庭医生会结合不同人群的健康状况、节气变化及疾病流行趋势，为重点人群精准推送“量身定制”的健康信息；家庭医生还依托智慧医疗外呼助手开展健康知识普及、随访预约等服务，并对外呼结果进行分析，及时调整智慧手段，保证把健康信息和专业服务传递给每一位重点人群，守护居民健康。
用好“彩虹”与“爱老”包，居家照护“手把手”
对于高龄及自理能力不足的老年人及其家属而言，日常照护是一项长期而艰巨的挑战。家庭医生团队依托“彩虹服务包”“爱老家庭包”，针对网格内居民的具体健康问题提供深度服务。为老年群体提供更具针对性的健康服务与照护指导。提供居家环境适老化改造建议、防跌倒操教学视频等内容，切实降低老年人跌倒风险；围绕骨关节病、尿失禁、便秘等老年常见健康问题，提供专业的日常护理知识与居家照护技巧；分享卧床老人翻身拍背、压疮预防、口腔护理等实用操作技能，切实提升家属照护能力。同时，及时推送医养结合机构信息、上门护理、家庭药箱整理服务项目等，精准满足老年人多样化养老需求。通过持续推送防跌倒技巧、骨关节护理、便秘与尿失禁照护、卧床护理、医养结合指南等实用内容，全力帮助家属更科学、更安心地照护家中老人。
关键时刻“早预警”，急救知识“人人懂”，中医保健“记心间”
在季节交替、极端天气等心血管疾病易发期，家庭医生团队走进特定网格，为居民进行应急救护培训，推广中医保健适宜技术；通过图文、短视频等形式，推送心肺复苏、海姆立克急救法、常用急救药品使用方法等，增加针对患者及家属的健康教育频次鼓励家庭成员共同学习，为生命争取黄金救援时间。
阳性结果“分类处”、慢病失控“及时转”
网格员发现居民健康需求或异常，可立即通知对应的家庭医生团队，家庭医生会和居民及时取得联系，帮助居民答疑解惑。家庭医生对健康体检中阳性指标重点人群进行分类处置，及时提供复查安排建议；对随访中发现的在管控制不满意的慢病人群，必要情况下及时安排转诊，并2周内及时追加随访，实现双向转诊的闭环管理。
供稿 | 肥城市第二人民医院
投稿地址：fcjsx04@163.com
编辑审核： 肥城市卫生健康宣教中心
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