元宵节的起源可以追溯到古代的汉朝。据传，汉武帝时期，宫廷中的嫔妃们在正月十五夜里放起了许多灯笼，以庆祝团团圆圆。这个习俗
引言
院外调配处方，简称外配处方，是指在住院、门诊或急诊诊疗中因诊疗需要使用本医疗机构未配备的药品或因就诊患者主动要求，由医师开具，经医疗机构管理部门审核，患者自行到院外购买的药品处方1。国家政策规定各地医保部门要指导定点医疗机构按照要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理2。早在2007年国家卫生健康委员会发布的《处方管理办法》中就有规定：除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药3。
外配处方作为患者药物治疗的有效补充，对于满足患者个性化合理用药需求，保护患者切身权益具有重要的意义4。
一、处方药外配是医疗机构常规采购和临时采购不能满足治疗需求时的补充手段
医疗机构因临床急危重症患者救治、特殊临床治疗、突发公共事件救治等确需使用，本机构未配备且无法通过临时购药程序采购满足临床治疗的药品，可纳入外配药品管理4。对于患者诊疗急需的外配药品，为保障患者用药所需，原则上配送时限应不超过2h5。以抗菌药物为例，每延迟一小时使用抗生素，重症感染患者的死亡率就会显著升高6-7。
2024年WHO将碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）列为关键优先级细菌8，其死亡率与抗生素及时使用密切相关：
CRE感染：对于CRE感染患者而言，与及时治疗的患者相比，接受延迟适当治疗的患者抗生素治疗时间（5.4天 vs 8.9天，p<0.01）和住院持续时间较长（5.1天 vs 8.8天，p<0.01），住院费用较高（11539美元 vs 25506美元，p<0.01）（表1）9。
表1 CRE感染患者及时治疗和延迟治疗的临床指标对比
CRAB感染：临床上鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在全球范围内处于上升趋势10，2019年，美国CDC把耐碳青霉烯不动杆菌感染威胁级别列为紧急胁迫11。研究表明，对于CRAB引起的血流感染而言，延迟目标治疗（aHR=2.42，95%CI 1.11-5.25）是死亡率的独立预测因子，早期使用适当抗生素治疗对于降低死亡率至关重要12-13。
二、国谈双通道是为患者提供必要的处方外配服务的重要方式
近年来，医保目录准入频率大幅加快，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录，这对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求，导致部分国谈药出现“进院难”的问题，严重影响患者的用药可及性14,15。为破解药品“进院难”的问题，国家医保局和国家卫生健康委采取一系列举措如建立“双通道”管理机制14。
“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制16。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”管理，“双通道”药品的外购实行“指定医师、指定药店”管理，由定点医疗机构指定的医师开具外配处方，参保人员按规定在外配处方有效期内到指定“双通道”定点零售药店购药16,17。目前已有多种口服、注射抗菌药物被纳入“双通道”管理，以浙江省为例，其“双通道”管理药品名单纳入了成人侵袭性曲霉病和侵袭性毛霉病的一线治疗药物——硫酸艾沙康唑胶嚢/注射用硫酸艾沙康唑18,19。
三、自费药品外购管理逐渐规范化
随着国家医疗保障局“双通道”管理机制的推行及将零售药店纳入门诊统筹管理政策的发布，医保目录药品双渠道供应模式正逐步成为药品供应的常态，但是自费药品外购使用的管理仍缺乏国家层面的统一标准。为充分满足临床合理用药需求，健全医疗机构住院患者外购药品管理体系，保障患者用药安全，深圳市临床药学质量控制中心和深圳市药事管理与药物治疗学委员会发起，中山大学附属第七医院牵头组织实施，制定了《深圳市医疗机构住院患者外购药品闭环管理专家共识》，该《共识》所称外购药品是指因诊疗需要为住院患者开具的不在本医疗机构药品目录中、需要患者到医疗机构外购买的自费药品，明确了外购药品使用条件、管理组织和信息化建设、目录制定、处方开具、调剂、验收、使用流程等关键环节的实施细则20。
四、规范外配抗菌药物处方管理建议采取的措施
我国医疗机构处方药品外配的管理存在各地管理政策不一致、监管体系不完善、医疗机构管理制度不健全等情况，缺乏具有可操作性的管理路径和操作规程，导致临床药物治疗不及时、用药安全风险不可控、处方执行情况不明、患者医疗费用增高、就医体验降低、医疗职业风险增加等问题4。为解决这些问题，规范我国医疗机构外配抗菌药物处方管理，建议采取以下措施：
外配处方应统一纳入医疗机构的药事管理：医疗机构应将处方药品外配与使用管理纳入药事管理范畴，包括处方医生资质权限管理、药品使用监测评价管理和监测结果的预警干预管理等，并由药事管理与药物治疗学委员会（简称药事会）负责具体管理4,21。例如四川省要求：原则上，除原研药品和医保“双通道”药品外，本医疗机构已配备的药品种类和品规不应开具外配处方1。
医疗机构需严格执行外配处方药品审批流程：对于确实需要外配的处方药品，首次申请时需由临床科室申报，并经药学部门指定药师评估、药学和医务部门负责人审核，以及药事管理分管领导审批。若后续再次需要该药品外配，可适当简化审批程序。同时，若外配药品涉及超说明书用药，必须符合本机构的相关管理规定4。某医院所有外配处方药品必须事先通过医院药事管理委员会审批、备案并经医院信息系统（HIS）进行开具，4个月后，外配处方药品的用药合理性明显提升，其临床不合理用药发现率降低，由10.65%降低至6.49%（图1）21。
图1 某医院严格执行外配处方药品审批流程后，临床不合理用药发现率的变化
规范医务人员管理：在申请外配药品时，处方医师必须严格把控药品的适应证、禁忌证、配伍禁忌以及用法用量等关键信息。医师不得引导或要求患者到特定社会药房购药，也不得在处方中写入与诊断治疗无直接关联的内容4。开具外配处方应做好病历记录，详细载明诊治情况、开具原因、药品名称、药品剂型规格、用法用量、可能出现的不良反应、病情随访等具体内容。医师在开具外配处方时应与患者进行充分沟通，并进行知情告知，签订知情同意书，尊重患者的选择权1。药师在评估外配药品申请时，需综合考虑本机构的用药供应目录、药品配备情况，以及用药的安全性、有效性、经济性和可及性等多个因素4。
加速外配处方电子化建设：对医保经办机构而言，纸质处方违规多、监管难，存在药品名称、用法用量、规格型号等书写不规范的情形22。国家规定已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂23。外配处方电子化可为定点零售药店提供实时的处方信息，减少违规行为的发生，提高处方的合格率。宁波市上线外配处方电子化平台后，外配处方合格率不断提升，由2019年的73.77%，提升至2021年1月-4月的78.19%（图2）22。
图2 宁波市上线外配处方电子化平台后，外配处方合格率的变化
综上所述，处方药外配是医疗机构常规采购和临时采购不能满足治疗需求时的补充手段，对于满足患者个性化合理用药需求，保护患者切身权益具有重要的意义。国谈双通道是为患者提供必要的处方外配服务的重要方式，“双通道”药品的外购，需开具外配处方，并在有效期内到指定药店购买。目前，我国医疗机构处方药品外配的管理存在一些问题，亟需采取相应措施对其进行管理，建议进行采取措施如下：外配处方应统一纳入医疗机构的药事管理、医疗机构需严格执行外配处方药品审批流程、规范医务人员管理、加速外配处方电子化建设。
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