出院后短短时间内，病灶为何进展得如此之快？
来源 | 医脉通
作者 | 昼辞
小蔡医生轻轻摩挲着鼠标，目光在电脑屏幕上十天前魏奶奶住院期间的胸部CT与今日影像之间来回切换。
屏幕上，那双肺原本应有的清晰轮廓，此刻却“白花花”一片，仿佛被冬日里的厚雪覆盖。他眉头紧锁，陷入了深深的沉思。
“医生，我妈才出院十天，怎么最近咳嗽、气喘得更厉害了？不是说都好转了才出院的吗？”家属的声音里满是急切与担忧。
是啊，半个多月前，魏奶奶的肺炎还并不严重，出院前的复查影像也提示吸收减少，一切看似都在向好的方向发展。按理说出院后继续口服巩固用药，应该没什么问题了，可短短时间内，病灶为何进展得如此之快？
带着这样的疑问，魏奶奶再次住进了病房，接受进一步的治疗。
01
初识病情
其实，上一回住院，魏奶奶是因为头晕、血压升高而入住老年病科的。
她有着多年的糖尿病病史，双侧肩关节炎也困扰了她五年之久。入院后，医生为她完善了相关检查：血常规显示白细胞6.85×10^9/L，中性粒细胞百分比67.0 %，血红蛋白118.00g/L，血小板232.00×10^9/L；凝血功能中纤维蛋白原、D-二聚体轻度升高；生化全套提示总蛋白偏低，血糖、血脂显著升高；CRP 28.13mg/L；痰检则提示正常菌群生长。
“我头晕已经有一个月了，不过一个星期前还有咳嗽、咳白痰。”面对主管医生的询问，魏奶奶缓缓回复道。因此，除了颈部血管检查、颅脑影像、血压监测等针对头晕、血压升高方面的筛查外，医生还为她安排了胸部CT检查，结果显示肺部散在感染灶。
由于患者咳嗽、咳痰症状不太严重，肺部听诊可闻及少许干湿性啰音，医生予以三代头孢菌素进行经验性抗感染治疗，并辅以止咳化痰药物，随后便将重点转回了心脑血管疾病的诊治。
在双侧颈动脉彩超中，医生发现魏奶奶右锁骨下动脉存在斑块，于是加用了“阿托伐他汀钙片”进行调脂稳斑治疗。
一切似乎都在按照预想的那样进行着：病情好转、规范用药。然而，出院后十天，老人却再度入院。这一次，她的肺部情况却十分糟糕，几乎雪白一片，让人触目惊心。
02
流感疑云
由于当时正值流感肆虐时期，短期内进展迅速的“白肺”不得不让人联想到“病毒性肺炎”这一罪魁祸首。
从影像上可以明显看出，双肺呈现间质性肺炎改变，且患者血象不高，炎症指标也仅仅轻度升高，血气分析示I型呼吸衰竭。医生初步考虑为“病毒性肺炎”，于是使用了“奥司他韦”进行抗流感治疗，“甲泼尼龙”进行抗炎处理。
果不其然，患者的呼吸道核酸检测也证实了“乙型流感病毒”的存在。经过上述治疗后，老人的咳嗽、咳痰症状有所减轻。然而，这样的方案仅仅使用了两天后就突然“失灵”了，老人还出现了呼吸困难的表现，这到底是怎么回事呢？
血气分析提示氧合情况每况愈下，最低时甚至低至180mmHg，但炎症指标并未升高太多。老年病科已无法进一步治疗，只好将老人转入呼吸科病房进行进一步诊疗。
在呼吸科，医生重新调整了抗生素为“亚胺培南西司他汀”，并继续辅以抗炎、抗病毒、调脂稳斑、控制血压血糖等处理。经过一段时间的治疗，患者的病情终于有所好转，并最终顺利出院。
03
再陷迷雾
可正如前文所述，出院十天后，魏奶奶再次出现了严重的气喘症状，急诊复查的影像学更是提示双肺炎症明显增多，这让医生们再次陷入了迷雾之中。
面对如此进展迅速的间质性肺炎，所需要考虑的就不止细菌和病毒感染因素了。更重要的是排查非感染因素这一“元凶”，是兼而有之，还是单一病因呢？
间质性肺疾病是一组由各种已知原因（如环境粉尘吸入、病原体感染、药物、结缔组织病等）或未知原因导致的以肺泡单位炎症和（或）纤维化为基本病变特征，进而引起肺结构破坏和功能丧失的一组异质性疾病，包括200多种疾病实体。其病因复杂多样，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变也多种多样，疾病的诊断和治疗往往涉及多学科内容。
医生们首先考虑了环境接触因素，但魏奶奶并没有粉尘等接触史，且发病时间较短，并不符合这一特征。
其次，在感染方面也再度复查了呼吸道核酸检测、痰液检查，包括结核与真菌感染检测。结果，这次病毒感染已经转阴，但G实验却两次提示阳性。医生进一步行气管镜检查，并送检肺泡灌洗液NGS后，检测出“耶氏肺孢子菌”，序列数高达2596！众人的注意力再次被吸引到了感染因素上，立即加用了“TMP-SMX”药物进行治疗。
再有就是结缔组织疾病方面，医生完善相关检查后，确实也有所收获。类风湿因子23.3IU/mL；抗心磷脂抗体、IgG、IgA、C3、C4阴性；自身免疫性抗体谱：ANA、ANCA抗体阴性，抗Ro-52抗体强阳性；肌炎谱：OJ IgG阳性，HMGCR IgG强阳、HAgG强阳性。进一步完善肌电图提示上下肢周围神经传导未见异常。
是的，患者之前也有多年的“双肩关节”疼痛病史，这本该早点引起医生们的注意。但接连的细菌、病毒、真菌感染让病情变得更加扑朔迷离。
在风湿免疫科会诊后，医生们考虑目前结缔组织相关性间质性肺病无法排除，决定定期复查自身免疫性抗体谱、肌炎谱等检查，并继续抗炎治疗，必要时行免疫治疗。
04
真相大白
按照设想，在同步进行抗细菌及真菌感染、抗炎、延缓肺纤维化、高流量氧疗、止咳化痰平喘等综合治疗后，魏奶奶应该能很快恢复健康。
然而，正如上一次治疗一样，看似“完美”的治疗计划实行两天后，魏奶奶在一次如厕后突发气喘加剧，生命体征一度危急。幸好经过医生们的积极抢救，才平稳了生命体征。
这可真是奇怪！到底还有什么原因导致肺部纤维化呢？是还有什么隐匿的“家伙”没被找到吗？
这个狡猾的病因终于在药学部秦主任的帮助下得以擒获。秦主任了解了魏奶奶的复杂病情后，认真翻阅了她的两次住院用药史，而后提出了一例很少见的药物导致的间质性肺炎。
“对于药物导致间质性肺炎，我们不是没考虑过。”小蔡医生表示自己的思考还是很“全面”的，“常见的胺碘酮、甲氨蝶呤等老人家从没吃过，平时高血压也是没吃药控制的。”
秦主任笑了笑说：“年轻人，基础功还算扎实，但还是经验尚浅啊。问题就出在高血压药物身上，患者这些降压、降脂药是上一次住院才开始吃的吧？虽然她的肺炎有感染和结缔组织病的因素，但你们对因治疗后还是没有达到预期效果，那是因为还有一个加重病情的因素没有去除啊。”说罢，他指了指医嘱单上的“阿托伐他汀”，“这只是很常见的高血压病二级预防的降脂药。”
“没错，就是它！他汀类药物也可能引起肺纤维化，我就曾遇到过这样的病例，我建议给患者完善他汀类药物的APOE监测加以明确。”秦主任提出建议。
正如主任所言，患者的他汀APOE检测提示他汀类药物的敏感性低，毒副作用却升高。回顾病史，老人肺部病变加重与用“阿托伐他汀”的时间呈现正相关。立即予停用该药后，继续先前的方案继续治疗，魏奶奶的症状果真有了明显好转，一次次复查评估的肺功能也有了显著改善。
魏奶奶的病历其实也十分具有警示性，当间质性肺炎被感染等常见因素所掩盖后，我们可能很难察觉药源性损伤因素。
因此，严格按照间质性肺炎的病因问诊、详细的查体、动态评估影像学、及时寻求多学科帮助，对于复杂病情的老年患者来说是获益无穷的。这不仅是对患者负责，更是对医生自身专业能力的提升与考验。
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
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