近期，国家医保局微信公众号就DRG/DIP医保支付改革接连刊文，《DRG/DIP误区之一：DRG/DIP是医保部门要控费吗？》《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》《DRG/DIP误区之三：患者自付费用该纳入DRG/DIP管理吗？》《DRG导致医疗收入减少？导致医院亏损？这个锅DRG背不动！》，「有问有答、有呼有应、有情有感」，引起行业广泛反响和好评。
为广泛听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议，2024年4月17日到20日，国家医保局连续召开五场医保支付方式改革专题座谈会，局党组书记、局长章轲出席会议，与来自全国的48名医疗机构负责同志、医疗机构医保办负责同志、一线医务人员、护理人员代表进行了深入交流。（见健康界报道《国家医保局医院院长座谈会，谁参加了？》）
出席座谈会的北京积水谭医院烧伤料副主任医师宁方刚（网名：烧伤超人阿宝）撰文表示，他在会上主要提了「医生为不合理开处方规定背锅」「病人住院15天必须出院或者转院」等问题。
阿宝指出，很多医院对医生提出的要求是：第一，集采药物的处方比例必须达标，也就是必须把集采药物开出去；第二，不许把矛盾转移到医院和医保部门，也就是不能以医院或医保部门有规定为由拒开原研药；第三，不许欺骗患者，也就是不能以医院药房没药等理由拒开原研药。
阿宝还谈了DRG病种分类和支付标准问题。比如，最初的DRG版本中，将烧伤面积仅仅分为30%以上组和30%以下组，这明显严重脱离临床实际。阿宝建议，将DRG病种分类和支付标准进一步分层和细化。这一工作，应该由行业协会和医保部门审计专家共同合作完成。
诚如章轲局长在座谈会上所言：医保部门工作人员和一线医务人员之间，是战友关系而非敌对关系。
笔者认为，短时间内国家医保局如此集中阐释DRG/DIP付费改革，不难看出国家医保局对于医保支付方式改革的决心。虽然医务人员对此有不同程度的抵触情绪，虽然出现了「有的医师不知道该如何看病，生怕一不小心过了线」等种种困惑，虽然一些医疗机构为了应对DRG/DIP付费有异化行为发生，但总体而言，DRG/DIP支付方式改革三年行动计划在各地的落地进度是符合预期的。
2024年是改革三年行动的收官之年，本文就由国家医保局举措引发的多米诺效应作前瞻，以及基于医疗机构及医务人员的诉求谈谈个人建议，不足之处敬请指正，欢迎在评论区留言。
DRG月度分组及年终清算结果滞后
不利于医疗机构开展工作
可以预见的是，各地医保部门将在提升医保经办服务质效上更加主动作为，对标国家医保局DRG/DIP付费规范，细化经办流程及优化DRG/DIP政策；并加强医保监管，出台监督管理办法，遏制医疗机构异化行为。而医疗机构也期望各地医保部门对于医疗机构的合理诉求予以解决。
① 每一项政策出台，各地均应有局端解读，以免南辕北辙，不利政策执行。中国语言博大精深，同样一句话，不同的人解读就有可能不同。
笔者对此体会颇深，对于医保局出台的每项政策，笔者都先与科室、兄弟医疗机构同仁进行探讨，遇意见分歧时再请教医保局负责人员，确保相关政策准确掌握、正确传达、准确执行。
② 定期开展培训，通过分析医疗机构运行中存在的问题找出对策。尤其是对同级医疗机构次均费用、药占、检查检验占比等重点监管指标进行分析，促进同级医疗机构重视病组成本合理化管控。
③ 提升医疗机构医保结算清单上传准确率。
笔者加入的许多DRG微信社群里，每天都有同仁在询问相似问题，诸如「这个主诊选的对吗？这个手术编码是否合适？这俩编码需要合并吗？这个手术需要另编码吗？这个诊断无法上传医保结算清单怎么办？」……可见定期组织医疗机构参加ICD编码培训及医保结算清单填写培训的必要性。
④ DRG年终清算点值与月度点值相差不大，年终清算结付金额与医疗机构实际统筹支出基本持平。
笔者很赞同2024年4月12日河南省医保支付改革培训会上某位主管部门负责人在进行全省DRG/DIP数据分析时说的一句话：「如果3至5年医疗机构结付比未达95%，那就说明医保支付改革是失败的。」
2023年各医疗机构在年终清算后出现医保结付金额与医疗机构实际统筹不达医疗机构预期的情况，还有医疗机构年终清算后出现结付比80%甚至更低的情况，致使医疗机构入不敷出，运营压力增大。
⑤ DRG月度分组及年终清算结果滞后，不能满足医疗机构需求。
按照医保协议管理规定：DRG年度清算每年3月底完成，但据笔者所了解的情况：目前各地医保局按时完成年终清算并的不多，大多都在努力完成中。
在2024年4月12日河南省医保支付改革培训会上发布的全省各地市医保局2023年清算进度通报显示：除焦作市已完成年度清算外，其余地市正在紧锣密鼓进行中。
目前已是四月，还有相当地方2024年月度分组没有出来。有的局端数据还停留在与医疗机构上传数据核对中，月度分组结果出台时间可想而知。DRG月度分组及年终清算结果滞后，导致医疗机构获取相关数据滞后，一定程度上会影响医疗机构数据分析，不利于医疗机构开展DRG工作。
六点建议
直指临床痛点
1、建议国家医保局优化DRG/DIP技术规范，规范特病单议及费用极高病例申请规程。
目前，国内各地特病单议及费用极高病例申报比例不一样，笔者筛选部分地方医保特病单议申报比例如下：
国家医保局于2019年发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》提到：为保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，费用极高病例按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次的 5 %；定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但不得超过总出院人次的 3 %。
据笔者了解，目前各地医保对于费用极高病例的定义及结算可谓百花齐放：
郴医保【2023】10号文指出，住院总费用高于DRG支付总费用3倍（含3倍）的病例按项目结算，结算人次不得超过当月结算人次的3%，超出3%，则按总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前3%的人次所对应的病例按项目结算。
汴医保【2023】19号文指出，结合各医疗机构CMI值设定费用极高病例的比例，费用极高病例按照住院发生总费用折算点数。
费用极高病例的病例点数计算公式：
病例点数=该病例的医疗总费用÷全市住院次均费用×100
2、地方医保局应优化本地分组：
① 目前常见病如脑卒中、脑出血、脑外伤等康复治疗方案在医学界已普遍达成共识，患者在各级医疗机构的治疗方案均雷同，产生的医疗费用也大致相同，但受级别系数等影响，患者在不同级别医疗机构治疗后医保支付差距较大，导致一、二级医疗机构收治此类患者DRG亏损严重，不利于分级诊疗。
以常见病组BR2脑缺血疾患组某地正常倍率为例，因级别调节系数不同导致病例点数相差较大，医保支付差距大，具体如下表：
② 重症患者入住ICU特殊政策：
目前国内已实行的特病单议及费用极高病例申请比例较低，难以满足医疗机构需求，导致医疗机构收治此类患者担心亏损出现推诿。
铜仁市将极高病例按项目付费支付，另规定BB11､BB13､BB21､BR11､BR21和BR23六个DRG病组的极高病例人数提高到当期该类结算人数的 5 %，可实施特病单议按项目付费支付｡ BB组48小时内出院病例按项目支付。且不在整体1%限制范围内｡此举打消医疗机构在收治重症患者时「费用高、DRG支付亏钱、拒收患者」的局面。
③ 个别病组费用倒挂：
受历史数据影响，部分病组有费用倒挂情况，导致医保支付费用中部分不伴并发症的病组高于伴并发症病组。某地分组部分截图如下表：
笔者认为，DRG支付初期受历史数据影响，可以出现费用倒挂。但几年后仍出现，就说明局端数据清洗有问题。
④ 局端DRG重点监测指标每月公示：
每月公示各医疗机构DRG重点监测指标，如：药占比、CMI值、医用耗材占比、检查检验占比、DRG结付比、费用消耗指数、时间消耗指数等数据。
目前已有地方公示数据，但数据项目远不能满足医疗机构。局端数据公开便于同级别医院及时补短板、找差距，利于医疗机构开展服务行为纵向和横向比较分析。
⑤ 将输血费用比照「国谈药」的方法，在年终清算时对医疗机构单独结算，消除医疗机构收治此类患者的顾虑。
因贫血到院治疗的患者入院目的明确，输血后指标正常即出院，输血费用占总费用近三分之二，医保结算此类患者医院亏损严重。以下为某市医疗机构DRG入组病例输血费用≧2200元，年终清算时医保支付差额千元以上，部分截图如下表：
闵医保【2019】117号文、泉医保【2022】114号文已将输血费用不纳入DRG支付。
⑥ 出台政策化解医疗机构分解住院、重复住院，引导医疗机构规范诊疗行为，避免DRG异化发生。
随着医疗机构收治脑卒中、脑出血、肾衰竭、肿瘤、疾病终末期类患者逐步攀升，此类患者病情稳定后出院，但很难保证其居家期间病情能稳定维持在半月以上，他们完全有再次发病入院的几率，甚至达到出院标准不愿出院。
按照目前医保政策规定：「15天内无合理理由，以同类疾病再次入院，DRG支付扣减点数」这的确有些「不公平」。以某地实行的按床日付费文件为例：按床日付费仅「精神类、康复类纳入按床日付费」，按床日付费必须满足以下条件：精神类、康复类患者住院时间＞60天+主诊编码在该文件内，否则不入按床日组。
但医疗机构在实际工作中常遇见患者住院时间＜60天时因转院或死亡等各种原因出院，致使医疗机构亏损严重。
建议优化按床日付费文件内容，适当降低按床日付费住院天数。徐州、贺州已将恶性肿瘤晚期、脑外伤、脑卒中等此类病例在第一阶段按病种付费、其余阶段按床日付费，并制定各阶段临床路径，引导医疗机构规范诊疗行为。
为何还出现年终清算时
结付比不达医疗机构预期的情况？
国家医保局医药管理司司长黄心宇在4月11日举办的国家医保局2024年上半年例行新闻发布会表示，医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此，国家医保局建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制及DRG/DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，确保医保支付方式科学性、合理性，充分回应医疗机构诉求，更好促进医保、医疗协同治理和发展。
笔者认为，在目前医患关系比较紧张的状态下，不能一味地甩锅给医院，有可能引发医患矛盾。建议医保局在制定政策时深思一个问题：在目前多数医疗机构药、耗占比、次均费用、时间及费用消耗指数逐年下降的情况下，为何还出现年终清算时结付比不达医疗机构预期的情况？
道阻且长，行则将至。医保支付改革只有静下来倾听一线医务人员的心声，梳理问题、找出对策、优化政策，才能让改革行稳致远。
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作者 | 郭玮 河南省开封市陇海医院
监制 | 郑宇钧
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