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专家带你掌握4大诊断要点，早期应用高效抗病毒治疗~
撰文丨思想者
近日，带状疱疹这一疾病因两位知名歌手的患病经历而成为热点话题。那英在《歌手2024》中因眼部带状疱疹而佩戴面纱，而蔡国庆则在录制节目期间因急性带状疱疹而遭受剧痛。
这两起事件不仅引起了公众的广泛关注，也为我们提供了一个深入了解带状疱疹的契机 。
图1：图源微博
带状疱疹（HZ），俗称“缠腰龙”，是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的一种急性感染性皮肤病，主要表现为沿神经分布的簇状水疱和剧烈疼痛。带状疱疹可累及各个年龄段，尤其在老年人中发病率一直居高不下，老年患者的病情通常也更为严重，疼痛持续时间更长，出现并发症的风险也更高！
那么究竟是何种原因导致老年人成为了带状疱疹的高发人群，我们又该如何对其进行预防诊治？在本届CSD大会上，来自重庆医科大学附属第三医院的郝飞教授将从以下三个角度为我们介绍老年带状疱疹现状、治疗策略及预防措施等前沿知识，为老年带状疱疹患者的诊治提供科学参考。
老年带状疱疹发病率高，疾病负担重
目前国际上通常把大于60岁的老年人发生的带状疱疹称为“老年带状疱疹”。郝飞教授表示，HZ的终生罹患风险亦随着年龄增长而增加，在普通人群为20%~30%，85岁时则高达50%。老年带状疱疹的发病率不仅随年龄增长而显著增加，其严重程度也随年龄增加而显著增加。
图2：北美、欧洲和亚太地区HZ年龄与发病率[1]
带状疱疹在老年人群中不仅发病率高，还会引发多种严重并发症，对他们的生活质量造成极大困扰。郝飞教授指出，感染带状疱疹后，老年人常常面临带状疱疹后神经痛，此外，还可能出现角膜炎、巩膜炎、中风、心绞痛等一系列合并症或并发症。
图3：带状疱疹引起的严重并发症
老年带状疱疹特殊表现较多、诊断富有挑战性
郝飞教授表示，目前带状疱疹诊断总体不难，但是在临床诊断中仍存在一些问题，主要包括以下情况：
无疹前疼痛但做了大量检查，误住其他科室后才发现是带状疱疹；
诊断为带状疱疹后忽略对基础疾病的检查及发现；
诊断后未对病情细化分析而采取相同复杂的治疗；
对于不典型表现存在误诊或漏诊等现象。
因此在诊断当中，应着重把握以下要素：
➤重视早期诊断
疹前诊断的挑战性在于对带状疱疹所引起的疼痛的认识，发病区域疼痛常早于皮损一到数天，具体特点如下：
疼痛程度：剧烈的疼痛
疼痛性质：神经病理性疼痛（针刺痛、闪电样痛、烧灼痛等）
伴随症状：仅局部伴有麻木感、触痛（疼痛敏感）、感觉敏感
疼痛部位：与神经分布较为一致
➤关注特别部位的带状疱疹诊断
对早期只有疼痛、尚无皮损出现的老年带状疱疹或无疹型带状疱疹，依据疼痛所对应的身体部位，需与偏头痛、三叉神经痛、牙髓炎、心肌梗死、心绞痛、胆囊炎、肾绞痛、阑尾炎、腰椎间盘突出症或肌肉拉伤等鉴别。无疹型耳带状疱疹需与特发性面瘫、梅尼埃病鉴别。
老年带状疱疹皮损需与初期或局限性大疱性类天疱疮相鉴别，头面部带状疱疹需与面部丹毒相鉴别，口鼻周围、生殖器部位带状疱疹需与单纯疱疹和生殖器疱疹相鉴别。在相同区域反复多次出现疱疹，应考虑复发性单纯疱疹。带状疱疹累及内脏及中枢神经时需依靠实验室检查与其他神经性疾病及内科疾病鉴别。
➤发现导致带状疱疹潜在的疾病
郝教授指出，如果老年带状疱疹患者出现以下较为严重或广泛的病症，应着重注意对其他潜在性疾病进行筛查。
难以解释皮损严重程度与年龄、体质的关联
难以解释的出血性、坏疽性等重症皮损
难以解释的病程较长、皮损愈合较差
难以解释的皮损分布广泛、甚至播散
难以解释的病情复发
➤预测带状疱疹后神经痛的发生
带状疱疹后神经痛（PHN）是老年人中最常见的一种疼痛类型，且其发生率随年龄增长而增加。PHN在上半身的发生率高于下半身，尤以三叉神经最为常见。早期病情越严重，患者患PHN的可能性越高。
此外，皮疹消退时间越长、水疱数量越多以及受感染皮肤面积越大的患者，发生PHN的可能性也越高。早期治疗可降低PHN的发生率，其中抗病毒治疗比皮质激素治疗更为重要。
老年带状疱疹抗病毒治疗至关重要
老年带状疱疹治疗目标是快速控制病情，减轻受累神经炎症和水肿，缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，减少PHN发生，促进康复。
但目前也面临着一些问题，如老年带状疱疹临床症状重，并发症多，治疗需求大，老年带状疱疹合并症多、药物相互作用常见，老年带状疱疹药物治疗指数低等。
目前常用的治疗手段为抗病毒药物和激素治疗，那么到底应如何选取呢？
郝飞教授谈到，传统上认为，带状疱疹早期给予激素可有效减轻炎症，减少带状疱疹后遗神经痛的发生，因而成为临床上常规的治疗手段。但随着严格的临床研究，特别是循证医学的应用，发现在带状疱疹治疗中激素的使用价值被夸大，甚至存在滥用现象。因此需谨慎使用激素。
在抗病毒药物治疗方面，老年带状疱疹患者早期应用高效抗病毒治疗至关重要，在皮疹出现72h内尽早规范、系统应用抗病毒治疗有助于改善预后；对超过72h或急性期未经抗病毒治疗的老年患者也应考虑规范、系统应用抗病毒治疗。老年带状疱疹抗病毒治疗一线药物有溴夫定、伐昔洛韦、泛昔洛韦和阿昔洛韦等。其中最效果最好的为溴夫定。
图4：老年带状疱疹抗病毒治疗主要方案[2]
溴夫定片作为抗病毒药，本质是一种核苷类似物，具有高效和高选择性抗VZV，其抗病毒活性明显优于阿昔洛韦及其衍生物。溴夫定125mg，每天1次，疗程7天治疗带状疱疹与阿昔洛韦和泛昔洛韦一样有效安全，患者的依从性高，药物相互作用少，是带状疱疹治疗的最佳选择之一。
小结
综上所述，老年带状疱疹的诊治需要综合考虑多方面因素。在早期准确诊断、及时进行抗病毒治疗以及对症处理的基础上，重视对患者基础疾病的评估和管理尤为重要。通过规范化的治疗方案和个体化的护理措施，可以有效降低带状疱疹后神经痛（PHN）的发生率，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] Kawai, K.; Gebremeskel, B. G.; Acosta, C. J. (2014). Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open, 4(6), e004833–e004833.
[2] 中华医学会皮肤性病学分会,中国康复医学会皮肤病康复专业委员会,中国中西医结合学会皮肤性病学分会,等. 老年带状疱疹诊疗专家共识[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(02)：97-104.
本文来源：医学界皮肤频道
责任编辑：老豆芽
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