开展新技术、救治重症病人等导致的亏损“该亏还是得亏”，而某些不合理的亏损，则需要通过精细化管理来减少，做到合理检查、合理治疗、合理收费。
撰文 | 文慧
截至2023年底，全国九成以上的统筹地区已开展医保DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）支付方式改革。
DRG/DIP的医保支付方式为疾病治疗打包确定了一个支付标准，结余费用成为医院收益，超额费用医院自负。在医保支付改革推行的前期，医院“喊亏”声一片。
但亏损都是医保支付改革的“锅”吗？
三明市第二医院（三明市永安总医院）分管医保的林松副院长表示，医院是治病救人的地方，开展新技术、救治重症病人等导致的医保DRG亏损“该亏还是得亏”，而其他治疗中存在的不合理亏损，则需要医院通过精细化管理来减少，最终达到“三合理”——合理检查、合理治疗、合理收费。
2018年，福建省三明市在全国所有县级及以上公立医院中率先实行医保C-DRG收付费改革，按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则进行结算。现今，三明市各总医院都实现了C-DRG下的结余。
医院已全面进入“省钱”时代，
需向精细化管理要收益
福建省三明市永安总医院地处福建中部三明市下属永安市，是由总院区（三明市第二医院）、南院区（永安市立医院）、中医院区（永安市中医医院）、4个社区卫生服务中心、11个乡镇卫生院及155个村卫生所组成的市、县、乡、村“四位一体”的紧密型医共体。总医院开放床位1600张，2023年门急诊量180万人次、年住院量4.7万人次，年手术量1.5万人次；总营收7.23亿元，医保C-DRG结余4347万元。
林松副院长表示，以前医保按项目付费，所有的诊疗费用（如药费检查费等）医保都买单，医院不注重节约，“大处方、大检查、以大检查掩盖大用药”等医疗资源的浪费现象在各级医院或多或少都存在。而DRG/DIP的支付模式则让医院全面进入“省钱”时代，“用自己打包的钱为病人办事”，这就要求医院既要讲疗效，也要讲节约，总量增长已不再是第一目标，医院必须通过精细化管理来获取收益。从管理层到临床医生个体，林松提到了以下“三个转变”。
医院管理层要转变思路：由原来主要抓经济收入的快速增长转变为抓适度增长；由原来抓收入总量转变为抓收入的含金量；由抓筹措资金盖大楼买设备转变为抓医共体的精细化管理。
医保办、质控科等职能部门要转变方法：不断学习并研究医保相关新政策，提升对医疗质量、医疗安全、费用控制的综合管理水平，强化内部管控，其中制定适合本医院的临床路径尤为重要。
临床医生要转变医疗行为：加强医保控费意识，转变观念，依据临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；提高病案书写质量，尤其是病案首页的质量，规范医疗行为，提供优质服务。
但林松副院长也提到，无论医保支付方式如何改变，医疗机构都应该以临床路径管理制度作为标准开展医疗工作。他强调，医院临床路径的制定既要考虑到卫健部门的治疗规范，又要参照医保DRG/DIP的支付规则，要将二者有机地结合在一起，在保证医疗质量的同时，尽可能地减少医院不必要的亏损。
对此，三明市永安总医院在卫生行政部门制定的临床路径基础上，结合医保支付政策，制定出医疗与支付相结合、治疗与性价比相兼容的实用型医院版临床路径。“测算运营成本和病种成本，加强成本管控，”林松副院长强调，“每家医院都是不一样的，必须差异化对待。”
MDT团队为医保管理开方，
“三种亏损绝不放过”
在三明市永安总医院，有一个特别的MDT团队——医保行政MDT。
林松副院长介绍，医保及DRG管理涉及医院的众多职能部门，要形成多科室、多部门相互协作联动的医保管理团队，才能适应新医改模式下的医保精细化管理。医保办、医务科、质控科、药学部、设备科、价格管理科、病案室、信息科等多部门应发挥各自管理专长，互相配合，齐抓共管。
三明市永安总医院医保MDT团队组成成员
“不是管理科室越多越好，如果责任划分不清晰，‘踢皮球’是可以预见的，要把每个科室该干什么理清楚，”林松副院长说，“要形成制度管人，而不是人管人。”
医保工作说到底，还是临床诊疗的规范化问题。为此，三明市永安总医院制定了《医保和C-DRG考核方案》，每月对临床科室进行考核，考核结果直接与科室的绩效工分挂钩，充分调动临床医务人员参与医保管理和C-DRG工作的主动性和积极性。
“在我们医院，一年出院4万多个病人，由于管理成本和DRG定额问题，只要单个病例亏损不超过3000元，我们就认为是相对合理的，我们目前采取的是‘抓大放小’。”
林松副院长告诉“医学界”，目前医院对医保DRG亏损病例采取“三个不放过”的措施：亏损大于3000元的病例不放过；亏损不分析整改的病例不放过；亏损“三不合理”的病例不放过。
对于全院DRG亏损超过3000元的病例，医保办每半个月都会进行汇总下发，交科室自查。各临床科室必须在规定期限内，根据临床路径，按照“三合理”要求进行原因分析并制定整改措施。医保办、医务科再将其梳理汇总上报，综合分析，制定整改方案。
“不合理的亏损病例如果经过3次反馈提醒仍未改善，科室要承担相应的亏损赔偿责任。”林松副院长表示，“这并不代表我们不接受亏损，而是‘该亏的亏’，‘不该亏的、不合理的亏损’坚决不能亏。”
“救治重症病人、采用新技术等导致的亏损，科室说明情况后医院不仅接受而且支持，”林松副院长举例道，以耳鼻喉科的某个手术为例，C-DRG定额标准仅有2300多元，而科室运用了微创技术，在内窥镜下全麻进行，仅成本就需要6000多元，做一个亏一个。“微创化是发展方向，于学科于病人都有益，这就是应该亏的，这个亏损医院兜。”
林松副院长介绍，医保MDT团队还定期举办医保相关培训、通报、沟通、反馈等会议，保证医院的医保政策宣传到位，使得一线医务人员熟悉并尽量掌握DRG/DIP支付标准和医保政策；通过对医保指标的考核，促进临床医务人员对考核标准进行深入的了解研究并积极参与，强化并提高执行的主动性和依从性。
临床药师包干，强化合理用药
根据三明政府网披露的数据，今年1-7月，三明市永安总医院的医疗服务收入、检查检验收入、药品耗材收入占比分别为46.77%、22.52%、30.71%，对比2023年的数据44.34%、24.46%、31.2%，药耗占比进一步降低，这得益于合理用药的精细化管理。
2023年三明市公立医疗机构运行情况，来源：三明政府网
“我们在三明市各总医院内首创并实行了‘临床药师包干临床科室责任制’。”林松副院长告诉“医学界”，目前三明市永安总医院拥有十多名临床药师，大多数药师都拥有中高级职称，并具备知名三甲医院一年及以上的正规学习进修经历，如鼓楼医院、福建协和医院等；这些临床药师每人包干3~4个临床科室，签订《临床药师包干临床科室工作责任书》，将各临床科室的合理用药管控责任落实到人。
在药品入院上，三明市永安总医院提出了“人无我有，人有我优”的进药原则。林松副院长表示，“药品、手术刀、沟通能力”是临床医生工作的三大武器。如果没有新药，临床医生就少掉了一个治疗的手段；如果因为缺药和无药，就可能造成病人跑去上级和其他医院就诊，从而导致病人的流失；同时，对于像我们这样医保总额打包的医院来说，外流的病人也是一样花我们总医院医保打包的钱。因此，对于我院没有的治疗某些疾病的特效药，我们一定要进，这叫“人无我有”；对于医院已有或同类的药品，新药的引进要按照“要么比旧药更便宜、要么比旧药疗效更好、要么比旧药副作用更低”的原则，这叫“人有我优”。
考虑药物经济学，强化药物使用性价比，合理降低药品费用，三明市永安总医院还建立了“重点药品监控和贵重药品使用审批制度”。“管药品不是少进甚至不进，而是优化药品使用结构，”林松副院长说，“管住不该用的，留住应该用的，腾出必须用的，把有限的资源留给刚需的品种，如肿瘤、急危重症、罕见病等，这叫‘腾笼换鸟，宽进严出’。”
“DRG/DIP的出现就是为了控制医疗费用的不合理增长，促进医院做成本管控”，林松副院长认为，这给医院医保运营模式带来了根本性的变化，“以前是我们点菜别人买单，现在是别人点菜我们买单。新数据显示有43%的公立医院亏损，如果我们不尽快适应医保支付方式的改革，从粗放式经营转变为精细化管理，亏损面可能还会进一步扩大”。
专家简介
林松
三明市第二医院（三明市永安总医院）副院长、党委委员
神经内科主任医师、副教授
全国颅内血肿微创清除术研究与推广技术组委员
中国中西医结合学会第四届神经科学分会委员
福建省医院学会医保管理分会常委
福建省医院协会讲师团特聘讲师
福建省脑卒中医疗质量控制中心专家组委员
福建省海医会神经内科分会常委、重症医学分会常委
福建省中西医结合学会神经内科分会常委
三明市神经内科分会、危重病学分会副主任委员
获“三明市科技进步”二等奖一项、三等奖二项
获“永安市学科带头人奖”及“永安市优秀人才”
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