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01
淮安市居民医保待遇政策——门诊篇
“参加居民医保后门诊费用能报销吗？”——能！
我市居民医保参保人员可以享受三类门诊医疗费用保障待遇。
一、普通门诊统筹
1.定点医疗机构范围：参保人员可以自主选择市域范围内基层医疗机构就医，主要为：乡镇卫生院（社区卫生服务中心，含所属的村卫生室、社区卫生服务站）或承担基本公共卫生相同服务职能的其他医疗机构。
2.保障范围：医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊（急诊）医疗费用和产前检查医疗费用。
3.报销政策（起付线、报销比例和限额标准）：
二、门诊两病用药保障
1.病种范围：“两病”=高血压、糖尿病
2.保障对象：我市城乡居民基本医疗保险参保人员；符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗的患者；未达到居民医保门诊特定病种标准的参保人员。
3.办理方式：新增“两病”患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受“两病”保障待遇。
4.定点医疗机构范围：全市范围内二级及以下定点基层医疗机构。
5.保障范围：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压或降血糖的治疗性药品费用。
6.报销政策（起付线、报销比例和限额标准）：
7.长处方制度：实施“两病”门诊用药长期处方制度，对临床诊断明确、病情基本稳定的“两病”患者，可提供不超过2个月用药量的长期处方服务，保障患者用药需求。
8.同一病种的“两病”待遇和门特待遇不重复享受。
三、门诊特殊病种
门诊特殊病种（简称：门特）是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便治疗的疾病。
1.病种范围：省定病种11种，市定病种21种（详见淮安市居民医保门特病种限额表）
2.审核认定：参保人需向参保地定点医疗机构提出申请，填写《门诊特殊病种申请登记表》。经诊断认定和备案后，可享受门特待遇。
3.报销政策（起付线、报销比例和限额标准）：居民医保参保人员在门诊治疗门特病种发生的合规医疗费用，起付标准以上、限额标准以内的，由居民医保基金按住院比例支付。
注：起付标准按年度实行累计计算。患有两种或两种以上门诊特定病种的，年度内只计算一次起付线，限额标准按照主病种全额、次病种减半计算，最高不超过年度基本医保最高支付限额。
经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民医保大病保险和医疗救助范围。
淮安市居民医保门特病种限额表
02
淮安市居民医保待遇政策——住院篇
一、住院医疗待遇
居民医保参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。
二、转诊转院政策
1.市内二级及以下医院：居民医保参保人员在淮安市域内跨县(区)就医的，执行全市统一医保政策，享受统一医保待遇。
2.市内三级医院：因病情需要，确需到市直三级定点医疗机构住院治疗的，需按规定办理分级诊疗转诊手续。未按分级诊疗规定转诊的，支付比例在原有比例的点数上下降15个百分点。
3.市外定点医疗机构：参保人员按规定程序转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，支付比例在原有比例的点数上下降5个百分点；未按规定转诊支付比例在原有比例的点数上下降20个百分点。
三、异地就医政策
异地长期居住人员、常驻异地工作的居民医保参保人员，在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，住院医疗费用基金支付比例按照参保地相应等级医疗机构的标准执行。
四、居民生育医疗待遇
参加居民医保的女性居民在医保定点医疗机构发生的、符合计划生育政策和生育保险规定的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围，按居民医保住院标准支付。
五、日间手术
日间手术是指经手术并恢复观察后，在48小时内出院的诊疗服务模式。参保人员在市内一、二、三级定点医疗机构采用日间手术治疗的，结算时不设起付标准，根据我市基本医疗保险日间手术病种结算标准，由居民医保基金分别支付80%、75%、70%。
来源 | 淮安市医保局
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