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一起来看看

撰文| 徐虹

产科急诊来了一个怀孕34周的孕妇,不仅腹痛难忍,还出现了频繁的腹泻,医生们剖腹探查后纷纷大吃一惊......

这是怎么回事?让我们一起来看看。

34周孕妇平车入院,却不是临产

产科急诊一如既往的门庭若市,一位焦急的丈夫推开人群,后面紧跟的急诊师傅推着平车,送进来一位捂着肚子的孕妇。

“难道要生了?”我神经紧绷,立马来到平车前。孕妇脸色略显苍白,对我说:“医生,我肚子痛了两天了,都没什么好转。”

“两天?”我摸着她隆起的腹部,“可是并没有摸到宫缩啊!”我疑惑地看着她,“痛在下腹部么?羊水破了没?阴道流血么?有恶心呕吐么?”我追问。

她说:“没有,主要痛在这一圈。”她用手比划着脐周:“这里按压着还有点痛。”

感到腹部皮温略高,我找来体温计一量,37.8℃,有点低热。

产科检查未见异常,宫口闭合,胎膜未破,无阴道流血,胎心监护良好,B超提示胎儿血流、胎盘厚度、羊水量等均在正常范围内。

血常规提示:

白细胞:16000/µl,CRP:11mg/dl。

MRI未提示阑尾炎。

我翻看着她的产检病历:28岁,初产妇,自然受孕,孕34周,否认慢性遗传性疾病史,本次产检顺利,否认妊娠期合并症。按照诊疗流程,我嘱孕妇入院治疗,严密观察病情。

常规广谱抗生素治疗后,患者次日诉腹痛好转,体温也降到了正常,病情缓解以后,我们再次为她复查了超声和MRI,发现乙状结肠壁增厚,怀疑憩室炎,伴局灶脓肿形成(图1)。

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图1.A:弥漫性乙状结肠壁增厚,考虑节段性憩室炎;B:乙状结肠周围炎,小灶区脓肿形成。

孕妇又开始腹痛,并频繁腹泻

继续抗炎治疗,但就在第三天,孕妇突发腹痛,并出现了频繁腹泻,复查血常规:10160/µl,CRP:6.86mg/dl,体温:37.7℃。立即胎心监护,提示胎儿心动过速,我们决定立即终止妊娠。

术中采取C-形切口剖腹探查,术中顺利娩出胎儿,Apgar评分:9-10-10,但进一步的腹盆腔探查却让我们大吃一惊:乙状结肠和左侧附件区见一10×10cm大的混合型包块,伴脓肿形成,病灶周围组织渗血,5-6cm的肠管发生了穿孔(图2)。

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图2.A:病灶长径;B:子宫;C:病灶切口边缘;D:正常结肠组织。

术中切除部分肠管,并进行了端-端吻合术。盆腔探查未见明显内异灶,术中共计失血约1000ml,予输血支持治疗。术后病理提示一4×5cm的内异病灶,组织脓肿形成,周边结肠黏膜见点状溃疡病灶(图3)。

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图3.A:25倍镜,异位内膜和蜕膜化的异位内膜基质细胞浸润到肠壁、黏膜、黏膜下组织;B:200倍镜,黏膜和黏膜下的蜕膜化异位内膜基质;C:200倍镜,CD10免疫组化染色提示异位内膜基质;D:上皮标记物Ber-EP4免疫组化染色提示异位内膜中零星分布的内膜腺体。

术后产妇恢复良好,我们来到床边,她气色很好,“你以前从来没有经期腹痛,同房腹痛的情况么?”

“没有,要不是这次发生了这件事情,我都不知道我还有内异症!”她一脸惊讶的说道。

为预防术后复发,我们建议她产后按需哺乳,并叮嘱她定期术后检查,后期需使用孕激素类制剂长期管理治疗。

妊娠合并内异症,意外不可忽略

子宫内膜异位症最容易发生的部位是卵巢,生殖道以外的内异症最易发生在直肠和乙状结肠(占90%),其次是阑尾和小肠。有患者出现便血甚至肠梗阻,而有些患者却缺乏典型的临床表现,直到出现并发症才偶然发现。

原则上讲,应根据患者的意愿和症状制定个体化的治疗方案,在保留周边组织完好的前提下,尽可能多地切除病灶。手术应在有多学科合作的医院进行,由经验丰富的医生主刀,提高手术的安全性,改善预后。

在大多数人的认知中,内异症在孕期病灶会吸收减小,病情会得到改善。但是越来越多的临床经验表明:异位病灶导致的长期粘连、炎症会使组织质脆,孕激素抵抗仍会导致孕期并发症——产前产后出血、自发性肠穿孔、子宫破裂、蜕膜化的异位内膜引起腹腔内出血、子痫前期,还会导致胎儿生长受限、早产等。尽早干预和治疗是关键措施。

孕期内异症引发的自发性肠穿孔十分罕见,多发生在26-37周,由于缺乏典型临床症状极易被忽视而延误治疗时机。

在这个案例中,患者起初被误诊为乙状结肠憩室炎,且患者否认既往有内异症病史,更增加了诊断难度。

经阴道超声(TVS)和磁共振(MRI)可用于协助诊断深部内异症(DIE),但与急慢性胃肠炎,甚至恶性肿瘤难以区分,孕期一旦发生急性腹痛,结合其余资料高度怀疑内异症破裂时,需立即做出临床决策,尽可能避免不良结局。

对于既往有内异症甚至DIE病史的孕妇,更应引起临床医生的高度重视,仔细询问既往的保守或手术治疗方案(病灶环形切除/病灶整体切除),以评估风险。内异症使这些孕妇有更高的子痫前期、早产等发病率,她们的妊娠潜在风险更应受到关注。

而产后无再生育计划的女性,也应进行长期的随访管理,定期检查,可应用激素类制剂(如短效口服避孕药、地诺孕素、GnRh等),更好的保留卵巢功能、保护生育力,提高生活质量。

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参考来源:

[1]Mittelstadt et al.Acute endometriosis-related sigmoid perforation in pregnancy-case report. BMC Pregnancy and childbirth.(2022)22:647

责任编辑:叶子

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