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诊断需加强警惕，避免漏诊、误诊
撰文 | 杨洁 李巍
近几年肺炎支原体肺炎在我国爆发，大家对肺炎支原体感染造成的大叶性肺炎、重症肺炎治疗逐渐得心应手，亦能够早期发现坏死性肺炎、胸腔积液、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等常见并发症。
然而近期笔者遇到的这则病例起初以为是肺炎支原体并发症，可接下来发生的事情让人瞠目结舌，具体情况如何？让我们一起来看下吧。
患者反复发热，
是肺炎支原体感染？
患儿女，5岁，以“反复咳嗽、发热半月余”于2024.08.22入院。
现病史：半月前患儿无明显诱因出现发热，热型不规则，体温波动在36.5-39.1℃之间；伴阵发性咳嗽、稍痰，痰不易咳出；偶有头痛、前额明显，无恶心呕吐等其他不适；
家属诉曾在县医院查头颅CT未见异常，遂间断于当地诊所给予口服药物及输液治疗10余天（具体用药用量不详），体温仍不稳定，咳嗽较前加重。为求进一步诊疗遂来我院，以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来，神志清、精神欠佳，近期饮食欠佳，睡眠可，大小便无异常。
查体：T：36.7℃ P：105次/分 R：30次/分 Wt：14.0kg，神清，精神欠佳，身型瘦小，轻度营养不良貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心腹检查未见异常；神经系统检查无异常。
辅助检查：血常规（2024.08.22）：WBC18.47×109/L，中性粒细胞百分比68.30%，淋巴细胞百分比25.70%，血红蛋白浓度105.00g/L，血小板数494.00×109/L，CRP10.0mg/L；血沉41mm/h；心肌酶、肝肾功能未见明显异常；
腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲乙型流感病毒检查阴性，肺炎支原体IgM抗体检测弱阳性，肺炎衣原体IgM抗体检测阴性；
胸部CT（2024.08.22）：1.右肺上叶前段结节并钙化；2.右肺上叶前段、后段支气管扩张并感染、实变；3.纵隔及右肺门多发淋巴结并钙化。
图1 患者胸部CT（2024.08.22）
结合辅助检查，患儿肺炎支原体IgM抗体检测弱阳性，且病程较久，不排除混合细菌感染可能，考虑为肺炎支原体引起的大叶性肺炎可能性大，同时合并肺实变、支气管扩张。
治疗上给予头孢哌酮舒巴坦（点击跳转合理用药专区）、阿奇霉素抗感染、氨溴索及布地奈德雾化化痰止咳、甲泼尼龙抗炎、肠外营养等对症支持治疗。
突发意识障碍、剧烈呕吐，
“真凶”出乎意料
2024.08.24晨查房时患儿体温降至正常；然而10：50时患儿却突发呕吐1次，为少量胃内容物，家属诉患儿尿床，追问以前无此情况。笔者立即查看，查体示瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，巴宾斯基征、克尼格征阴性，肌力、肌张力正常，指令性动作完成可，嘱暂观察；
10-15分钟后查看患儿，其剧烈呕吐，为非喷射性胃内容物，量多，伴意识障碍、呼之不应；查体瞳孔等大等圆、对光反射可，心率60次/分，心音低钝，立即给予吸氧（2L/min）、心电监护、降颅压、补液等处理，约3分钟后患儿意识清醒，精神差，生命体征暂平稳。
立即携氧陪护至CT室行头胸部CT检查：1.双侧侧脑室体积增大，建议MRI。2.右肺上叶前段结节并钙化，右肺上叶前段、后段支气管扩张并感染、实变；纵隔及右肺门多发淋巴结并钙化，右肺门增大，综合考虑肺结核可能（原发综合征）。
图2 患者复查头颅、胸部CT（2024.08.24）
安返病房后完善结核相关检查，患者脑脊液检查示潘氏试验阳性、结核分枝杆菌RNA阳性；脑脊液NGS可见结核分枝杆菌。病程到此，答案呼之欲出，最终患儿确诊为结核性脑膜炎。
追问患儿家族史及接触史，未获取有意义信息；告知家属患儿病情取得同意后，联系省传染病医院120接出。
图3 患者脑脊液常规检查
图4 患者脑脊液NGS
传染病早期隐匿，需加强警惕
该患儿营养不良、抵抗力差，易患各种感染，不仅要考虑常见病原菌感染，还需考虑非典型病原菌感染。入院时胸部CT提示右肺上叶结节钙化及纵隔及右肺门多发淋巴结并钙化，不能单纯的用肺炎支原体感染解释，临床医生要抱着事出反常必有妖的态度追根溯源。
近年来传染病发病率明显下降，加之传染病早期较隐匿，临床表现多不明显，很多临床医生缺乏认识，需增加警觉性，避免漏诊、误诊。好在该病例患儿病情变化及时发现，得到了积极治疗。
什么是结核性脑膜炎？
结核性脑膜炎是小儿结核中最严重的病型，好发于1-5岁小儿，以冬春季发病较多。
一
感染途径：
1、结核菌侵入血液，形成结核菌血症，经血液循环播散到脑膜，或脉络丛血管引起。
2、结核感染后，可发生隐匿的血行播散，在中枢神经系统及其附近组织形成结核病灶，当机体内外因改变，结核病灶破裂，排出大量结核菌至蛛网膜下腔而发病。
二
临床症状：
1、前驱期（早期）：约1-2周，患儿可有发热、食欲缺乏、睡眠不安、烦躁、性格改变等症状，年长儿可诉头疼，一般多轻微。
2、脑膜刺激期（中期）：约1-2周，头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性呕吐，知觉过敏。易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发作，但发作后意识尚清，往往出现便秘伴舟状腹。
此期患儿前囟饱满或膨隆，克尼格征、巴宾斯基征阳性，浅层反射一般减弱或消失，腱反射亢进，可以出现脑神经麻痹、颅内压增高和脑积水的症状、体征及偏瘫症状。
3、昏迷期（晚期）：约1-3周，以上症状逐渐加重，神志由意识朦胧、半昏迷而进入昏迷，阵挛性或强直性痉挛发作频繁，颅内压增高及脑积水症状更加明显，可呈角弓反张，去脑或皮质强直，终因伴呼吸和心血管运动中枢麻痹死亡。
三
辅助检查：
一般来说可以通过结核菌素试验、结核分枝杆菌检查、脑脊液检查、分子生物学方法、胸部及头部影像学检查及其他辅助检查（包括纤维支气管镜、周围淋巴结穿刺液涂片、肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查等）明确诊断。
结核性脑膜炎该与哪些疾病鉴别？
1、化脓性脑膜炎：由于结脑起病急较易误诊为化脓性脑膜炎；反之，化脓性脑膜炎经过不规则抗生素治疗而脑脊液数不高时，又易误诊为结脑。
鉴别时除结核病接触史、PPD试验及肺部X线检查可协助诊断外，脑脊液检查也尤为重要，在细胞数高于1000×106/L，且分类中以中性粒细胞占多数时，应考虑化脓性脑膜炎，但更重要的是细菌学检查。
2、流行性乙型脑炎：轻型病例易与早期结脑混淆，但乙脑有流行病史，脑脊液中蛋白只轻度升高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。
3、肠道病毒脑炎：如柯萨奇病毒、埃可病毒等所致的脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征明显，可有皮疹及肌痛，病程较短。
4、脑肿瘤：小儿常见脑室管膜瘤多可有脑膜刺激症状；婴幼儿常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生脑征、脑神经障碍及脑脊液改变，甚似结脑。
结核性脑膜炎该如何治疗？
1、一般及对症治疗。
2、抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、分阶段和全程治疗，联合使用易透过血脑屏障的杀菌药物。目前推荐强化期采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇四联治疗，疗程1-1.5年，或脑脊液正常后不少于6个月。
3、激素疗法：必须与有效的抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。
4、对脑积水的治疗：侧脑室穿刺和外引流、高渗液的应用、乙酰唑胺、分流手术。
5、随访观察：凡临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2年无复发者，可认为治愈，但仍应继续观察，直到停止治疗后5年。
参考文献：
[1]王天有，申昆玲，沈颖等.诸福棠实用儿科学（第9版）【M】.北京：人民卫生出版社，2022:1196-1203
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本文来源：医学界感染频道
责任编辑：小叶
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