“你这个无良的医生，缺德的医生，你诊断我是肺癌了，你还不给我治疗，还不给我做手术。”
发生在广州某大医院，起因是一位老人查出肺结节做不成手术，恼羞成怒跑到门诊骂医生。
被骂者是一位经验丰富的知名胸外科主任，他冷静地跟老人解释，“你这个8mm的肺结节考虑是原位癌或者微浸润癌，但不建议做手术。做不做手术除了看肺结节诊断以外，我作为一个临床医生要权衡利弊。做这个手术会给你带来损伤，手术刀要切一块肺。”
在老人有限的知识里，原位癌就是癌，他不知道医学发展到今天，对肿瘤的人知已经更新了。《WHO 肺部肿瘤组织学分类》（第 5 版）将原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）定为前驱病变。在其上一版中，原位腺癌属于肺腺癌中的浸润前病变。
也就是说，从病理角度来讲，原位癌，严格地说不能再算是腺癌的一种了。
这名胸外科主任进一步解释说：“你这个肺部长的东西位置很深，一直不变化，你一个七十几岁的老人家，为什么要做这个手术呢？我们跟它共存，盯着它，观察它，万一有变化再处理不好吗，70多岁的老人也得考虑生活的质量呀。”
一番肺腑之言，成功平息了老人的怒火，也打消了老人对手术的执念。
这位老人对肺结节的恐惧以及对手术的盲目，并不是个例。在过去几年里，新冠疫情让胸部CT检查得到前所未有的普及，越来越多人查出肺结节，出于对癌症的恐惧和焦虑，病人往往希望尽快手术切除。
在近日举行的2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）上，中国抗癌协会科普宣传部部长、首都医科大学宣武医院支修益教授在接受39健康采访时指出，肺癌筛查得到很好的普及，能够早期发现早期的肺癌，却带来新的问题，“临床上，肺结节存在过度诊断和过度治疗，过度手术切除率高，反过来加剧了肺结节人群的恐慌。”
他认为，肺结节的过度治疗，已经不仅仅是医疗问题，而是整个社会问题。
01
潜在人群超 1 亿！CT被滥用，肺结节过度诊断
在肺癌发病率居高不下的阴霾笼罩下，肺结节的过度诊疗日益严重，引起了肿瘤学术界的警惕和重视。包括支修益教授在内的众多肺癌专家、健康科普认证的医生，屡屡在公开场合大声疾呼，“发现肺结节不要恐慌，不要过度治疗”。
今年11月作为国际肺癌关注月，全球专家更是把活动主题定为“重视肺癌的早筛，规范肺结节的诊疗”。
低剂量胸部螺旋CT，是世界公认的筛查早期肺癌的最重要手段。胸片虽然可以“早期发现肺癌”,但不是“早期发现早期肺癌”。因此，目前国家或地方省市肺癌筛查项目是选择使用胸部低剂量螺旋 CT。
肺结节，是指在肺部影像学检查中发现的直径不超过3厘米异常阴影或病灶，在人群中普遍存在。按照各家医院公布的 40 岁以上肺结节患者检出率和中国 40 岁以上人数总和进行测算，我国可能存在超 1 亿肺结节人群。
根据业内分析，近年来我国肺结节检出率迅猛增加，主要得益于低剂量肺部CT技术的普及，相对低廉的价格使得CT检查成为了单位体检的常见项目。
而为了生意，体检机构还推波助澜，进一步滥用CT检测，许多不属于肺癌筛查人群的年轻人也进行了CT检查。这无形中扩大了肺结节筛查的范围，加剧了人们的焦虑和恐慌，同时也造成了医疗资源的浪费和挤占。
肺结节并不等于肺癌，大多数肺结节是良性的。“目前从美国的数据到中国的数据，可以说95%以上第一次做胸部CT发现的小结节，都是良性的，是陈旧性病变，是炎症，既往有肺结核、肺部陈旧或纤维组织增生等良性病变，根本不是肺癌。”支修益提醒，如果是首次做胸部CT检查发现了肺结节，千万不要过度恐慌，一定要进行抗炎以后定期复查胸部CT。
02
切掉良性肺结节，代价太大，病人很吃亏
肺结节如此普遍，精准治疗对整个人群的健康来说很关键，但肺结节现在存在着过度治疗。
钟南山院士曾在学术会上表示，“现在肺结节非常常见，引起普遍顾虑，结节过度切除率达到20%—40%。”
尚在新冠期间，支修益就已经关注到这个问题。“必须坦然承认，我们国家某些医院某些医生对肺结节诊疗不规范，和某些技术被过度强调，出现了肺结节的过度诊断、过度治疗，在手术切除方面也是过度的。” 他担心，过度手术治疗会让整个社会的肺结节人群过度恐慌。
目前的医学健康科普是不到位的，不能令人满意，伪科学、伪专家、无良网红活跃在抖音、小红书、微博等社交平台，不断向大众灌输“肺结节不好，要趁早手术”的错误观念，误导病人和家属，造成不少良性肺结节患者过早地接受手术切除。
殊不知，只要是手术，都会带创伤。即使是微创手术，取出结节仍然会造成一定的损伤。
“你们知道吗？切除一个肺部小结节，正常的肺组织可能会损失掉十几倍甚至几十倍。”支修益表示，切下来的肺结节，被证实是原位癌，那就切亏了。“因为原位癌可以几十年不变化，过早手术导致损失了很多肺组织，肺功能随之下降，尤其到了老年的时候，对生活质量影响比较大。”
所以医生需要做的，是在肺结节恶变的概率和切除肺结节造成的损伤间作出权衡。切除太多会倒向过度治疗，反之则有可能让病情恶化。
目前而言，肺结节诊断最大的难点在于，没有人能够通过CT百分之百地确定结节的性质，只能大致地判断良性的可能性。但是，为了想要获取它是否是癌的答案，却承受更多代价，其实得不偿失。这种情况下，继续观察所带来的风险是相对比较小的，也是可控的。
◎中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国肺癌防治联盟组织专家于2015年制定了《肺部结节诊治中国专家共识》，以规范和提高我国肺结节暨早期肺癌的诊治水平。/图：网络截图
在一定程度上，肺结节的过度诊疗，又是医患双方共同作用的结果。出于对癌症的恐惧和焦虑，病人往往是积极做手术的一方。对医生来说，只要顺着病人的情绪稍加引导，就可以多进行一台并不困难的手术。
支修益强调，胸外科医生要拿捏好手中的“手术刀”，不要过度诊断，减少过度治疗。应当认真思考，怎样用最少的手术，损失最少的肺组织来解决患者的问题，而不是说我们看到一个问题，就轻率地一切了之。
他还指出，现在肺结节的过度诊断和过度治疗，不仅仅是影响病人的肺功能，还会影响病人的家庭幸福和事业发展。
比如，二十多岁的女孩体检发现肺部小结节，贸贸然选择了手术切除，其实是个原位癌，不管怎样这个病史记录将伴随一生，会影响她找对象结婚；也有人因为查出肺结节，不愿随访观察，早早做手术，结果断送了升职加薪的好机会。
“医生一定要规范肺结节的诊疗，同时也要向大众传播正确的肿瘤防治知识。”支修益表示，科普是一门学问，权威医学专家必须抢占健康科普阵地，围剿伪科学，要及时止住流言，科学揭穿谎言，彻底粉碎谣言。肿瘤科普更要把病人放在第一位，“建议用患者的故事去感染患者，用患者的经历去感动社会，才会有更多患者信任医生，提高依从性”。
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