伴随保险业的快速发展，保险纠纷也呈现增长态势。11月29日，南京市建邺区人民法院召开了涉保险纠纷审判工作新闻发布会，对外发布了保险纠纷十大典型案例。外卖骑手意外死亡，却因不是“雇员”遭遇理赔难；员工在工作中死亡，是否属于“猝死”引发争议……这些典型案件，法院都给出了判决。
外卖骑手送餐意外身亡，不是“雇员”保险理赔难
2022年2月26日，周乙某通过某互联网平台APP注册成为骑手，配送某店外卖业务。每完成一单，系统显示配送费用，费用次日结算。某人力资源公司为周乙某购买雇主责任险，保费每日3.5元，从周乙某应得配送费中扣除。
2022年7月10日12点多，周乙某在送货途中发生交通事故，后经抢救无效于当日下午死亡。周甲某、赵某系周乙某法定第一顺位继承人。某保险股份有限公司出具《雇主责任险保单》，被保险人为某人力资源公司，保险时间为2022年7月10日0时至2022年7月10日23时59分59秒。保险标的为骑手周乙某，每人死亡赔偿限额100万元，总保费3.5元。《雇主责任保险条款》载明，雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资的人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和学徒工等。特别条款约定本保单被保险人雇员包含与被保险人建立承揽合同关系的骑手。
2022年9月27日，某人力资源公司出具《情况说明》，称：周乙某为其招募的骑手，通过某平台APP接单送货。某人力资源公司在对平台物流配送服务中提供业务外包服务，由其按照周乙某完成的服务订单结算发放服务报酬。周甲某、赵某起诉要求某保险股份有限公司支付《雇主责任险保单》项下的赔偿款。
》》法院说法
建邺法院认为，雇主责任保险一般在其条款中明确雇主与雇员之间必须存在劳动关系或者事实上的劳动关系，但显然已无法满足日益发展的平台经济中外卖骑手的保障。实践中，外卖骑手与平台的法律关系呈现多样性。
本案中，面对新业态的用工关系，面对平台劳务提供者的保险权益保护可能出现较大敞口之风险，法院通过确认雇主与雇员之间具有特别约定之承揽合同关系，判定保险公司应当承担保险金给付责任，保障了新业态从业人员的利益。
最终，南京市建邺区人民法院判决，被告某保险股份有限公司于判决生效之日起十日内向原告周甲某、赵某给付保险金100万元。宣判后，双方未上诉，判决已生效。
员工“猝死”遭保险拒赔？法官查明真实死亡原因还公道
2022年8月，江苏津某有限公司向某保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2022年8月至2023年8月，行业类别：建筑安装业，保额50万元。保险条款约定：被保险人因疾病、妊娠、流产所导致的、被保险人猝死的，造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金责任。
2023年3月，江苏津某有限公司的员工陈某等人对下水管道进行疏通。陈某穿着潜水服拿着气囊下去封堵下水管道，过了两分多钟的时间，地面人员见陈某没有上来，于是拉动保险绳让陈某上来。到井口的时候，陈某已经没有力气，地面人员对其进行了心肺复苏，同时报警。陈某经抢救无效死亡。后来，江苏津某有限公司支付陈某家属一次性工亡补偿金、丧葬补助费、供养直系亲属抚恤金等费用共130万元，家属同意将所有保险权益全部转让给江苏津某有限公司。
江苏津某有限公司起诉某保险公司，请求其予以理赔。被告某保险公司辩称，“猝死”是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后，即刻或者六小时内发生意外事故，陈某在作业中并没有发生意外的特征或者情形，且一直患有高血压疾病，系“猝死”，其不应承担保险责任。
》》法院说法
意外伤害保险要求保险事故必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件，这是其有别于一般身故保险在费率精算上的必然要求。按照以往的实践，往往无法判断被保险人的身故原因究竟是意外还是疾病所引起，所以部分保险公司就将“猝死”纳入免责事由，只要医院相关文书记载有死亡原因为“猝死”，就以“猝死”的含义是指死亡乃潜在疾病所致为由主张拒绝给付保险金。
本案中，法院通过细致的证据调查，最终认定引起陈某死亡的情况为“窒息”，真实死亡原因为“被封闭于或陷入低氧环境”，所以判定保险公司理赔。其典型意义在于明确了“猝死”的性质只是诸多证据之一，而非唯一判断标准，如有其他证据可以证实死亡原因并非潜在疾病所致，保险公司不能免责。
现代快报/现代+记者 季雨 文/摄
热门跟贴