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时隔6年，《肝衰竭诊治指南》再度更新，都有哪些亮点？
撰文 | 医学界会议报道组
中华医学会第十八次感染病学学术会议（CSID 2024）于2024年11月21-23日在长沙召开，我国感染领域权威专家与医务人员济济一堂，共论学术。本次大会针对新型冠状病毒感染、临床细菌真菌感染、病毒性肝炎肝病、医院感染防控、临床微生物检测、新发突发传染病防控等最新研究进展等进行充分的交流和探讨。
11月22日，中国工程院李兰娟院士作为《肝衰竭诊治指南（2024版）》编写组的责任专家，在大会上详细解读了这一最新指南的内容。
图1 李兰娟院士（来源官摄）
两大学组、100余名专家共同编写
对指南进行全面更新
今年10月发表在《中华临床感染病杂志》上的最新版《肝衰竭诊治指南（2024版）》，是中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组结合国内外最新研究成果（共引用189篇文献），邀请来自全国各大医院的100余名专家，对我国《肝衰竭诊治指南（2018年版）》的全面更新，将进一步指导和规范我国肝衰竭的临床诊疗工作。
图2：《肝衰竭诊治指南》发展历程（来源李兰娟院士幻灯）
李兰娟院士介绍，我国的《肝衰竭诊治指南》编写工作于2006年就已经开展，期间分别于2012年和2018年进行了2次修订，本次修订是该指南的第3次重要修订。
从病因、定义到分类、诊断，全面更新
肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病及腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国引起成人肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等），而儿童肝衰竭多见于遗传代谢性疾病。
李兰娟院士指出，本次《肝衰竭诊治指南2024版》在病因学方面的更新是一大亮点。本次修订中共包含了12类病因，其中免疫相关病因，如自身免疫性肝病、肿瘤免疫治疗、乙肝不规范抗病毒治疗等首次被纳入指南。
表1：肝衰竭的病因
此外，肝衰竭分类与诊断对于临床精准诊治管理极其重要，并与病因、诱因及发病机制等密切相关。李兰娟院士表示，《肝衰竭诊治指南2024版》的编写过程中，专家组对于肝衰竭的分类曾有过多次讨论。最终，考虑到肝衰竭前期对于患者的早期治疗非常关键，而慢加急性肝衰竭是我国肝病患者的重要特点，最终确定了5大肝衰竭分类——肝衰竭前期、急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。基于这一分类，肝衰竭的诊断也在本次指南修订中获得了更新。
对于未到达亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭诊断标准，但出现：（1）患者极度乏力，有严重的消化道症状；（2）丙氨酸转氨酶（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST）大幅度升高；（3）黄疸进行性加深（5TBil<12mg/dL）或每日上升>1mg/dL；（4）有出血倾向，40% 肝衰竭前期。李兰娟院士指出：“肝衰竭前期的诊断非常重要，有利于将肝衰竭的诊疗干预（如人工肝）的关口前移，降低病死率。”
在急性肝衰竭的诊断中，既往指南推荐对急性起病、2周内出现Ⅱ度及以上的肝性脑病并具有相应临床表现的患者进行诊断，而《肝衰竭诊治指南2024版》结合最新国际指南共识，将这一诊断修订为：无基础肝病病史，急性起病，4周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有相应临床表现者。此外，亚急性肝衰竭起病较急性肝衰竭缓慢，诊断关键点在于在4~24周内出现肝衰竭的临床表现以及腹水症状。
图3：急性肝衰竭临床诊断标准（来源李兰娟院士幻灯）
图4：亚急性肝衰竭临床诊断标准（来源李兰娟院士幻灯）
慢加急性肝衰竭是《肝衰竭诊治指南2024版》的重点修订内容。李兰娟院士指出，除既往认为的慢性肝病患者可以出现慢加急性肝衰竭外，肝硬化的患者也可以进展为此类型。因此，本次指南修订中，将慢加急性肝衰竭定义为：在慢性肝病或肝硬化基础上，短期内出现肝功能衰竭的临床表现。在病理上，慢加急性肝衰竭主要表现为在慢性肝病病理损伤的基础上，发生新旧程度不等的肝细胞亚大块坏死性病变，伴有胆管周围的小胆管增生，有肝硬化基础的患者，部分硬化结节结构仍然存在。
慢加急性肝衰竭的诊断标准为：在慢性肝病（无论有无肝硬化）基础上，不同诱因导致的急性肝功能恶化，伴随肝脏和/或肝外器官衰竭，短期内高病死率的复杂临床综合征。正如前面所提到的那样，慢加急性肝衰竭是具有中国特色的分类，因此，本次指南修订基于中国特色的COSSH诊断标准，将慢加急性肝衰竭划分为3个等级：
1级：出现一个器官衰竭；单一肝衰竭（TB>12mg/dl）合并2.5≥INR≥15或肾功能障碍或Ⅰ~Ⅱ级肝性脑病。
2级：出现两个器官衰竭（肝、肾、脑、凝血、呼吸和循环）。
3级：出现三个或三个以上器官衰竭。
表2：慢加急性肝衰竭诊断标准（点击可放大查看）
慢性肝衰竭指的是在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿的情况，需要结合临床，重视早期干预。
图5：慢性肝衰竭临床诊断标准（来源李兰娟院士幻灯）
如何判断肝衰竭的疗效？如何进行评估？指南有明确规定
李兰娟院士指出，疗效标准的规定不仅为临床医生提供了可靠的病情判断依据，同时也有利于相关科研工作的开展。
《肝衰竭诊治指南2024版》明确指出，肝衰竭主要疗效指标是短期生存率（4及12周无移植生存率）；次要疗效指标包括：症状（患者乏力、纳差、腹胀、恶心及呕吐等临床症状的改善）、并发症（肝性脑病、腹水、上消化道出血、感染等并发症的缓解）、器官衰竭如呼吸、循环、肾脏等器官功能的恢复）以及实验室指标（血液生化学检查示TBil、PTA、INR等好转）。
而对于临床治愈、临床好转以及临床恶化等疗效重点评估，《肝衰竭诊治指南2024版》也进行了明确规定。
图6：肝衰竭的疗效判断（来源李兰娟院士幻灯）
肝衰竭预后评估应贯穿诊疗全程，尤其强调早期、动态预后评估的重要性。为了帮助临床医生量化评估患者风险，《肝衰竭诊治指南2024版》推荐了多个可用的临床预后和预警评分模型。
图7：肝衰竭的疗效判断（来源李兰娟院士幻灯）
肝衰竭治疗，需多方结合，重视人工肝治疗
在治疗方面，《肝衰竭诊治指南2024版》强调了内科综合治疗、人工肝、肝移植和人工肝桥接肝移植综合治疗。李兰娟院士指出，人工肝治疗大幅提升了肝衰竭患者的生存率，而人工肝桥接肝移植已经能够将患者的生存率提升至90%以上，因此，应重视人工肝与肝移植的综合治疗。
《肝衰竭诊治指南2024版》在一般支持治疗中新增了“制订个体化营养支持方案”的治疗策略，而在对症治疗方面强调了微生物调节治疗，如肠道菌群、粪菌移植等。李兰娟院士指出，粪菌移植是本次修订的新增条目，有助于帮助患者快速重建健康、平衡的肠道微生态系统，恢复肠道功能，减少感染风险，改善肝功能。
图8：肝衰竭的内科综合治疗（来源李兰娟院士幻灯）
在免疫治疗方面，《肝衰竭诊治指南2024版》对肾上腺皮质激素、胸腺肽α1、粒细胞集落刺激因子以及其余免疫抑制剂的使用进行了详细推荐，为临床医生提供了详细参考。
图9：肝衰竭的免疫治疗（来源李兰娟院士幻灯）
在内科综合治疗板块，李兰娟院士尤其强调了病因治疗的重要性，她指出，肝衰竭的病因治疗包括去除诱因（如重叠感染、应激、饮酒、劳累、药物、出血等）、积极治疗病毒感染和筛查药物性肝损伤并停用所有可疑药物等。此外，李兰娟院士还提醒临床医生重视脑水肿、肝性脑病、感染等并发症的内科综合管理。
人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，也是《肝衰竭诊治指南2024版》的重要板块。人工肝治疗可通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
图10：人工肝治疗适应证（来源李兰娟院士幻灯）
图11：人工肝治疗相对禁忌证（来源李兰娟院士幻灯）
人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型3种，结合现有研究，《肝衰竭诊治指南2024版》对非生物型人工肝的临床疗效做出了肯定，同时指出，生物型和混合型人工肝尚在研发阶段，临床应用仍需积极探索。因此，本次指南修订主要针对非生物型人工肝进行更新。
李氏非生物人工肝（Li-NBAL）是李兰娟院士团队自主创新研发的非生物人工肝支持系统，目前已经成为临床实践中常用的人工肝系统。目前，该系统已经升级到3.0版本。Li-NBAL 3.0系统以小剂量血浆置换为基础，通过对置换过程中分离的血浆进行血浆吸附（阴离子树脂、活性炭等）、血浆滤过多次循环，补充少量新鲜血浆及白蛋白，同时全面清除血浆中各种毒素物质，能实现解毒代谢、合成和平衡功能，提高了临床治疗效果，节省了血浆用量，而且使人工肝治疗流程更规范、更标准、更简便。
图12：Li-NBAL系统（来源李兰娟院士幻灯）
《肝衰竭诊治指南2024版》提示，需要在人工肝治疗前充分评估并预防并发症（出血、凝血、深静脉血栓、低血压、继发感染、过敏反应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症和肝素诱导的血小板减少症等）的发生，在人工肝治疗中和治疗后严密观察并发症。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。
对于非终末期肝衰竭患者，人工肝可作为肝移植的桥梁，为患者争取更多时间，而对于终末期肝衰竭，肝移植仍是最有效的治疗方法。
图13：肝移植治疗适应证（来源李兰娟院士幻灯）
最后，在肝衰竭诊疗领域，李兰娟院士强调了充实理论依据、探索创新治疗方法、结合创新技术的发展方向，为推动肝衰竭诊疗的发展指明了道路。
专家简介
李兰娟院士
中国工程院院士，浙江大学教授、主任医师、博士生导师；
传染病重症诊治全国重点实验室主任；
国家感染性疾病临床医学研究中心主任；
国家内科学（传染病）重点学科学术带头人；
长期从事传染病临床、科研和教学工作。主编出版了我国首部《人工肝脏》《感染微生态学》和教育部规划教材《传染病学》等专著，论文在Nature、Lancet、NEJM、BMJ、CELL、Engineering等国内外优秀期刊上发表；
荣获国家科技进步奖特等奖、国家科技进步奖一等奖和二等奖，还有联合国教科文组织-赤道几内亚国际生命科学研究奖、浙江省科技大奖、光华工程科技奖、全国创新争先奖章、“全国优秀科技工作者”“全国优秀党员”“全国三八红旗手”和“全国抗击新冠肺炎疫情先进个人”等荣誉称号。
参考文献：
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本文来源：医学界感染频道
本文审核：李兰娟院士
责任编辑：熊猫
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