液体治疗是临床麻醉的重要组成部分,可以影响患者预后。适当的液体治疗对患者术中循环稳定和术后恢复起到积极作用,可以补充有效循环血容量,维持水、电解质和酸碱平衡,提供必需的营养物质及微量元素。因此,麻醉医生需了解临床上使用的各类液体的特点。
血浆正常渗透压约为280-320 mOsm/L,凡是与此渗透压相近的溶液为等渗溶液。临床补液时,输注液体需与血液等渗,这样对人体生理功能干扰小。常用的等渗液体主要有:生理盐水,即0.9%氯化钠溶液,是最常用的等渗晶体液;乳酸林格液,是第二代等渗平衡晶体液,适用于调节体液、电解质和酸碱平衡;5%葡萄糖溶液,虽然等渗,但葡萄糖可迅速通过细胞膜被氧化,不能维持血浆渗透压,属于等渗无张力溶液,常用于提供能量和维持水电解平衡。
晶体液
1、生理盐水
因其氯含量较血清高 50 mmol/L,且不含钾、钙、镁等电解质,大量输注后可引起高氯性代谢性酸中毒,减少肾脏血流,增加急性肾损伤的发生,引起电解质紊乱。
2、林格氏液(复方氯化钠林格液)
第一代平衡液,在生理盐水中加入了氯化钾及氯化钙,其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 。
3、乳酸钠林格液
第二代等渗平衡晶体液,在林格液的基础上加入乳酸钠,其优点在于含有生理浓度的Cl- ,还含有乳酸盐可被氧化为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用,尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。需注意的是,大量输入含乳酸盐的液体可能会引起高乳酸血症,尤其是合并乳酸代谢障碍的病人。
4、醋酸林格液
第三代等渗平衡晶体液,醋酸盐代替乳酸盐。其优点是 pH 为 7.4,Cl- 和 Na+ 浓度接近血浆,K+ 和 Mg2+ 浓度接近细胞外液。醋酸的代谢主要通过三羧酸循环,受肝肾影响较小。因此,对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人,醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。
5、复方醋酸钠林格液
第四代平衡盐晶体液,除采用醋酸作为缓冲体系外,其电解质配比较上一代更接近细胞外液,可有效维持内环境稳定。另外添加的镁离子可调控钙离子进入细胞内并发挥正常作用,是酶的主要激活物质,可减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。此外,还增加了 1% 的葡萄糖,对于非糖尿病患者而言,不会引起血糖升高,还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象,可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗,同时还可降低酮体生成,抑制脂肪和蛋白质的代谢,利于术后康复。
6、碳酸氢钠林格液
第五代平衡盐晶体液,碳酸氢钠林格液是一种由多种电解质(含钠、钾、镁、钙离子)组成的复方制剂,采用独特的 HCO3- 缓冲体系,代谢不经过肝肾,而是通过呼吸系统,适用于肝肾功能不全患者的液体治疗,优势显著。碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆接近,其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充纠正,以及代谢性酸中毒的纠正。
胶体液
1、羟乙基淀粉
不管争议如何,目前我科可用的人工合成胶体液只有羟乙基淀粉这一种了。
羟乙基淀粉是以玉米淀粉为原料,经羟基化而制成的人工胶体液。临床上最常使用6%HES(中分子HES 130/0.4),其渗透浓度约为300mmol/L,输注 1LHES能够使循环容量增加700~1000mL,扩容效应能维持4~8小时。羟乙基淀粉导致的过敏反应发生率很少,但是可引起急性肾损伤、凝血功能障碍,且其发生率随着累积剂量的增加而升高,每日最大剂量50ml/kg。
麻醉手术期间液体需要量主要包括以下几部分:
1、生理需要量
按照4-2-1原则补充生理需要量,第一个10kg体重补充4ml/(kg·h),第二个10kg体重补充2ml/(kg·h),以后每10kg体重补充1ml/(kg·h);
2、麻醉后血管扩张
诱导前或诱导同时补充5~7ml/kg平衡液,但是麻醉结束后,血管扩张效应中止,患者容量恢复,因此心肾功能不全患者应谨慎补液,注意血容量过多带来的并发症;
3、失血量
按照失血量的3~4倍输入晶体液,或是等血容量的胶体液;
4、术前累计缺失量
术前非正常的体液丢失量,如术前呕吐、腹泻、利尿等;
5、第三间隙缺失量
第三间隙缺失量与手术部位和方式有关,补液原则为较小手术补充2~3ml/(kg·h)、中等手术4~6ml/(kg·h)、有较大暴露创面手术补充7~10ml/(kg·h)
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