医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度和医疗事业的健康持续发展。由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多，骗保行为手段多样化，隐蔽性较强，常规督导检查很难发现问题，导致欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势比较严峻。
近年来，飞行检查以其突然性、隐秘性、灵活性等特点，逐步运用于医保基金监管领域，精准发现了一批医保违法违规问题，笔者总结以往检查经验将常见的违规行为进行整理，供大家参考。
超标准收费
释义
医疗机构应按照国家及北京市规定的价格标准收取医疗费用，收费价格不得高于收费标准。超出规定的价格标准、数量标准进行收费的医疗费用，医保基金不予支付。
常见违规行为
1 医疗服务项目维护价格高于规定标准。
2 医疗服务项目收费超最高限价。
3 药品、医用耗材收费价格超过加成限制。
4 将非主手术按主手术标准收费。
5 住院按日计费的项目收费数量大于实际住院天数的多收费（如心电监护、氧气吸入等）。
6 一次性耗材收费数量多于相应诊疗项目收费数量（如血气针收费数量多于动脉采血数量）。
7 改变计价单位的多收费。
8 低价项目靠高收费，如体外碎石复震按初震收费等。
9 无收费依据的操作靠收医保内项目，如留置针封管或换液靠收静脉注射、静脉输液、更换尿袋靠收引流管更换等。
典型违规案例
北京市市级行检查发现某医院为患者进行肋骨肿瘤切除术，手术记录显示，在手术的过程中为患者切除三根肋骨，医院实际手术计价次数为2.73次，共计3633.63元。经核查，“肋骨肿物切除术”计价单位为次，医院按照切除肋骨数数量进行收费，改变计价单位多收费，涉及违规基金2422.4元医保基金予以追回。
重复收费
释义
重复收费是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为，表现为在已收取诊疗项目费用的基础上再单独收取该诊疗项目内涵或步骤中已包含的相关项目的费用。不符合规定收取的医疗费用，医保基金不予支付。
常见违规行为
1 开展眼震电图检查，收取眼震电图，同时多收取红外热成像检查。
2 院内不同医嘱组套间有重复的诊疗项目（常见于化验组套），同时开具这些组套时出现重复收费。或不同科室开具同一化验项目，院端HIS无提示，导致出现重复收费。
3 收取项目内涵明确不得同时收取的费用，如一级护理与专项护理、特殊针刺与普通针刺、牙髓失活与开髓开放等。
4 同时收取项目内涵有重叠或已包含的诊疗项目，如持续膀胱冲洗与膀胱冲洗，心电监护与动态血压心电监护仪、关节镜下膝关节清理术与关节镜下膝关节滑膜切除术等。
5 同时收取中医同类技术按照复杂程度分立的项目，如腰椎间盘突出推拿治疗、颈椎病推拿治疗等与基本手法推拿治疗、复合手法推拿治疗等。
典型违规案例
某医院在违法违规使用医保基金自查自纠工作中发现，医院开展“院内遥测心电监护”重复收取“无创心电监测”费用，“无创心电监测”属于重复收费，涉及医保基金541552元，医保基金予以追回。
分解项目收费
释义
分解项目收费是指定点医疗机构将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为，主要表现为在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵、步骤(过程)分解为若干项目进行收费。不符合规定所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
常见违规行为
1 开展“甲状腺癌根治术”“甲状腺次全切除术”等甲状腺手术，加收“喉返神经探查术”费用。
2 开展关节镜下半月板手术，收取“膝关节清理术”，同时收取“持续关节腔冲洗”。
3 开展“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）”，同时收取“经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）”费用。
4 开展温灸器治疗，收取温灸器灸法费用，同时收取艾条灸治疗费用。
典型违规案例
在日常检查中发现，某医院中医科实际为患者进行温灸器灸法治疗（用的温灸盒），但开具诊疗项目为温灸器灸法和艾条灸治疗，根据项目内涵艾条灸治疗，应为手持点燃的艾条对施灸穴位或病灶实施灸疗，实际操作与项目内涵不符，存在分解项目收费的问题，对艾条灸治疗的相关费用予以追回。
过度诊疗、过度检查
释义
医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
常见违规行为
1 对同一病人在短期内多次开展“糖化血红蛋白”测定。
2 为开展肾功能检查的患者普遍开具“血清胱抑素测定”，涉嫌过度检查。
3 为患者普遍无指征开具“粪寄生虫镜检”并收费，涉嫌过度检查。
4 “甘油三酯(TG)测定”组套收费，无依据反复开具血脂检查，涉嫌过度诊疗。
5 大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs-CRP）”“N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)”检测，涉嫌过度检查。
6 同时收取B型钠尿肽（BNP）测定和B型钠尿肽前体（PRO BNP）测定，涉嫌过度诊疗。
7 将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“血栓弹力图试验”列入患者入院常规检查大规模开展。
8 无手术或创伤性治疗项目，开展感染性筛查八项检查，涉嫌过度检查。
9 将针对特定科室、特定适应症的检查项目(如CT、彩超等）作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。如某医院眼科将胸部CT作为眼科疾病必查项目，涉嫌过度检查。
10 住院患者诊断为泌尿系统感染，仅检查过一次尿常规，连续使用注射用头孢噻肟钠、注射用头孢唑肟钠和注射用亚胺培南西司他丁钠三个月，涉嫌过度诊疗。
典型违规案例
（一）
在开展医保基金疑点数据核查中，发现某医疗机构患者在住院周期小于15天的情况下，重复多次为患者开展糖化血红蛋白测定。糖化血红蛋白测定与常规的血糖测定不同，形成糖化血红蛋白的非酶反应一般具有持续、缓慢、不可逆的特点，临床上可有效反映患者在抽血检验前8-12周的平均血糖水平，一般情况下，两个月内对同一病人多次重复检查糖化血红蛋白，临床意义不大。医疗机构在短期内多次开展糖化血红蛋白测定涉嫌过度检查，经核查相关问题涉及医保基金23520元，违规费用予以追回。
典型违规案例
（二）
在北京市级飞行检查中，发现某医疗机构在患者住院期间血脂相关指标无异常时，多次收取“甘油三酯（TG）测定”。在患者血脂检查结果正常，没有高血脂相关的症状，也没有肥胖、高血压、糖尿病、家族性高脂血症、服用可能影响血脂的药物等风险因素，反复开具血脂检查缺乏合理的依据，涉嫌过度检查。经核查违规问题涉及医保基金248422元，违规费用予以追回。
来源 | 海淀区医保局
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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