*仅供医学专业人士阅读参考
牛奶蛋白过敏（CMPA）是最常见的新生儿食物过敏性疾病，是目前重要的公共卫生问题[1]，若未能尽早明确诊断，或长期、盲目规避CMPA，将会严重影响儿童营养、生活质量，甚至生长发育[2]，危害儿童的早期健康，给患儿和家庭带来重大的经济和生活质量负担。因此，正确诊断及分级管理CMPA有利于减轻疾病对婴幼儿生长发育的影响[1]。
2024年12月，“第18届广州胃肠肝脏营养性疾病论坛”在广州召开，期间有关CMPA的话题引发热议。由华中科技大学同济医学院附属同济医院主任医师黄志华教授担任主席、广州医科大学附属妇女儿童医疗中心儿童消化科主任耿岚岚教授作为讲者，进行了有关“婴幼儿牛奶蛋白过敏规范化分级管理”的专题汇报，与各位儿科医务工作者共同探讨CMPA的最新研究进展和规范化分级管理策略。
01
有据可依，规范CMPA管理从疾病分级开始
“目前，分级管理是临床诊疗CMPA婴幼儿的基本原则。根据患儿的过敏程度，个性化地选择营养治疗方案，临床应开展分级管理，能够帮助患儿获得合理的营养干预，实现最大收益。”黄志华教授在会议开场致辞中呼吁。
国内外权威指南均强调了CMPA分级管理的重要性，我国对于CMPA的分级管理也在不断地实践中逐渐趋于成熟。中华医学会儿科学分会早在2013年就颁布了《中国婴幼儿CMPA诊治循证建议》[3]，内容主要涉及CMPA的诊断、饮食管理及治疗、预防等临床相关内容，为临床医师分级管理儿童CMPA提供参考。2022年，我国首部食物过敏营养管理相关行业标准《牛奶蛋白过敏婴幼儿膳食营养指南》出台，随后颁布的《中国婴儿轻中度非IgE介导的CMPA诊断和营养干预指南》[4]、《新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识》[1]均对儿童CMPA的临床诊断与分级管理做出了明确指导和规范。
02
正确的分级，才有正确的管理
耿岚岚教授提出，明确的临床诊断是开展CMPA分级管理的基础。在诊断过程中，首先需要详细采集患儿的病史，包括饮食情况和临床表现，明确牛奶摄入与症状之间的关系。随后，通过体格检查和必要的诊断试验，如饮食回避和口服食物激发试验，来确诊是否为牛奶蛋白过敏[5]。
耿岚岚教授详细介绍了CMPA的多样化临床表现，包括消化道症状（如呕吐、腹泻、便秘）、皮肤症状（如湿疹、荨麻疹）和呼吸道症状（如喘息、咳嗽）等。她强调，由于症状的非特异性，医务人员需高度警惕非典型表现，结合详尽的病史采集、过敏原检测和食物激发试验，以提高诊断的准确性。
目前的研究和临床实践表明，大多数CMPA患儿的症状表现为轻中度[6]。
国内外指南与专家共识均强调，CMPA的治疗原则在于严格回避过敏食物。对于母乳喂养的患儿，建议继续母乳喂养，而母亲在饮食中需严格回避含牛奶食品，并补充钙及维生素D；针对配方奶喂养的患儿，则根据CMPA的严重程度合理选择配方。
03
相对比AAF，eHF更能满足CMPA治疗核心需求
国内外权威指南[1-4,7]建议，对于重度CMPA患儿建议使用氨基酸配方（AAF）进行替代治疗，而绝大部分属于轻中度CMPA患儿，深度水解配方（eHF）替代喂养可作为其一线管理方案。这是由于eHF比AAF更能满足CMPA治疗核心需求，即eHF能够缓解CMPA患儿的过敏症状、帮助患儿更好地追赶生长以及有利于患儿进行免疫训练，更好地建立口服耐受。
➤eHF能安全有效缓解CMPA患儿过敏症状
研究显示，≥90%的CMPA患儿可耐受eHF[1,8]，且临床疗效和生长发育情况与AAF无显著差异[9]。
一项英国模型研究发现，选择eHF作为CMPA一线治疗方案与AAF在缓解时间上无显著差异。开始治疗后，症状缓解时长相近（均为1.2个月）。在首次接受全科医生会诊后的12个月内，症状消失的平均时长相同均为8.6个月[10]。
前瞻性队列研究则探讨了采用eHF及AAF喂养的牛奶蛋白过敏患儿治疗转归情况，结果显示两组患儿消化道症状缓解时间与总有效率无显著性差异[11]。
➤eHF更符合人体生理，吸收效率更高
eHF中的短肽是蛋白质在人体吸收的主要形式，占67%，更符合人体生理，吸收率相比于游离氨基酸高2-2.5倍[12,13]。
➤eHF更接近母乳、亲和人体，适口性好
基于牛奶蛋白的eHF更接近母乳，相较于单体氨基酸调配的AAF，对人体的亲和性更好[14]；正因如此，eHF的适口性也更佳[15]，有助于提升临床依从性[16,17]。
➤eHF更易建立口服免疫耐受
建立口服免疫耐受是CMPA治疗的最终目标[2,18-19]。肠道是人体最大的免疫器官，免疫耐受常与肠道功能相关。eHF中含有的短肽更接近天然食材，能够为益生菌提供更多底物，并促进益生菌生长，有利于保证肠道屏障完整性，且eHF含有的乳糖，也能发挥益生元效应，调节肠道微生态，进一步维持肠道健康；同时，eHF保留了低剂量抗原，有利于免疫系统进行免疫训练[2,18-19]。
研究表明，自然进程下，在24月龄时，约77%的CMPA患儿可建立口服耐受[20]，而AAF喂养的患儿在36月龄时才接近该比例[21]。
耿岚岚教授指出，在配方治疗同时，也应适时添加辅食，一般建议4-6月龄进行辅食添加[22]，由少到多逐渐添加，不应盲目回避易过敏食物，如鸡蛋、花生、鱼、虾等，尽量减少不必要的配方转换[2]；同时，在专业人士指导下循序进行“牛奶蛋白梯度引入”，结合中国婴儿奶制品选择习惯，建议在婴儿序贯转换至部分水解配方后，逐渐从少量开始再引入牛奶蛋白，注意密切监测患儿的症状变化[23]。
04
工艺先进，水解充分的eHF为临床优选
eHF产品的安全性和有效性取决于多个因素，包括蛋白质水解是否充分（水解后的肽链越大，致敏性越高；而肽链越小，致敏性越低）、是否去除了残留免疫活性肽/蛋白以及生产商的质量控制标准等[24]。部分eHF耐受性的研究显示，有29%CMPA患儿不能耐受该eHF，可能是与其水解程度较低有关[24,25]。一项大型真实世界研究指出，eHF中“<1200道尔顿”的肽链比例越高，配方残存致敏性越低[24]，因此，应选择选择水解工艺先进，水解程度深且经临床验证安全有效的eHF，帮助CMPA患儿改善不适症状。
耿岚岚教授建议，临床选择eHF应满足以下条件：水解充分，多肽残留比例低（99%<1200道尔顿），残留蛋白过敏原也非常低（β-乳球蛋白<0.01mg/g蛋白质）[24]。临床实证表明，CMPA患儿在应用水解程度较高的乳清蛋白eHF 3-5周后，多种常见的过敏相关症状和生长发育情况均得到显著改善[26]。
05
CMPA分级管理与个性化治疗方案为更多患儿带来福音
黄志华教授总结到，随着社会经济与医疗水平的发展，越来越多的人关注儿童CMPA，从国际到国内，从指南到共识，CMPA的分级管理也逐渐得到广泛认可，为提高我国CMPA诊断、管理、预防水平带来了极大助益。针对CMPA患儿进行分级管理和个性化的营养方案是治疗关键。目前，研究和临床实践均表明，大多数CMPA患儿的症状表现为轻中度，对于这类患儿应该以严格回避过敏食物作为核心治疗原则，同时将国际和国内的多项指南推荐的eHF作为一线方案进行营养干预。
但目前市售eHF水解程度不一，致敏性也有所不同，而相关研究证实，“<1200道尔顿”的肽链比例越高，配方的残存致敏性就越低，因此更加推荐应用水解充分，多肽残留比例和残留蛋白过敏原低的eHF进行CMPA的分级管理。
此次专题汇报进一步加强了临床医生对规范化分级管理CMPA的认识和应用，也期待未来通过更密切的多学科协作，以及更精细化的管理，结合个体化治疗方案，为我国CMPA患儿提供更优质、更精准的医疗服务，提高儿童生活质量，为儿童成长保驾护航。
更多儿科精彩内容扫描二维码或点击阅读原文，打开医生站网页版即可查看~
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023）[J].中华儿科杂志, 2024, 62(1): 12-21.
[2]王晓阳, 邵明军, 王宇璠, 等. 儿童IgE介导牛奶蛋白过敏的临床特征[J].中华儿科杂志, 2022, 60(5) : 447-451.
[3]中华医学会儿科学分会免疫学组 .中华医学会儿科学分会儿童保健学组 .中华医学会儿科学分会消化学组 .《中华儿科杂志》编辑委员会.中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议.中华儿科杂志, 2013,51(3) : 183-186.
[4]陈同辛, 洪莉, 王华, 等. 中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南[J] . 中华实用儿科临床杂志, 2022, 37(4) : 241-250.
[5]Schoemaker AA, Sprikkelman AB, elt. Incidence and natural history of challenge-proven cow's milk allergy in European children-EuroPrevall birth cohort. Allergy. 2015 Aug;70(8):963-72.
[6]杨青华,郑炳升,周少明等. 以胃肠道症状为主要表现的婴儿牛奶蛋白过敏280例临床分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2019, 21(3): 271-276.
[7]Guideline on prescribing infant formula for infants with Cows’Milk Protein Allergy (CMPA). National Health Service 2019.
[8]蔡威. 儿科临床营养支持[M]. 上海交通大学出版社, 2019.
[9]Stróżyk A, et al. Clin Exp Allergy. 2020 Jul;50(7):766-779.
[10]Taylor RR, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2012 May;23(3):240-9.
[11]余小红、赵琳琳、董中茂、董雪.氨基酸配方奶粉与深度水解蛋白配方奶粉喂养轻中度牛奶蛋白过敏患儿的临床研究[J].中国校医, 2020, 34(11):4.
[12]Webb KE Jr. J Anim Sci. 1990 Sep;68(9):3011-22.
[13]Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
[14]崔玉涛. 正确认识特殊医学用途配方食品[J]. 临床儿科杂志, 2014, 32(9): 804-807.
[15]Miraglia Del Giudice M, et al. Ital J Pediatr. 2015 Jun 3;41:42.
[16]Luyt D, et al. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72.
[17]Matias Epifanio, et al. Biomed J Sci & Tech Res 25(1)-2020. BJSTR. MS.ID.00416.
[18]任有凤,王雍,张宇翔,郭丽,张蓉芳. 中国实用医药,2023,18(23):174-178.
[19]Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exp Allergy, 2014, 44(5): 642-672.
[20]Cronin C, Ramesh Y, De Pieri C, et al. Nutrients, 2023, 15(6): 1397.
[21]Chatchatee P, et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2022, 149(2): 650-658. e5.
[22]中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会,等.中华皮肤科杂志.2019,52(10):711-716.
[23]中华医学会儿科学分会消化学组. 食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识 [J] . 中华儿科杂志,2017,55 (07): 487-492.
[24]Nutten S, Schuh S, Dutter T, Heine RG, Kuslys M. Design, quality, safety and efficacy of extensively hydrolyzed formula for management of cow's milk protein allergy: What are the challenges? Adv Food Nutr Res. 2020;93:147-204.
[25]E,Sladkevicius,E,et al.Resource implications and budget impact of managing cow milk allergy in the UK[J].Journal of Medical Economics, 2010, 13(1):119-128.
[26]Lemale J, Decline JL, Dive-Pouletty C, Touboul C, Pichon N, Dupont C. Managing Cow's Milk Protein Allergy with an Extensively Hydrolyzed Formula: Results from a Prospective, Non-Interventional Study in France (EVA Study). Nutrients. 2022 Mar 12;14(6):1203.
此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。
热门跟贴