【潘丽】肿瘤营养内科原理与原则|呼吸系统疾病|并发症|恶性肿瘤|治疗|营养内科

整理：潘丽

中国科学技术⼤学附属第⼀医院西区肿瘤营养与代谢治疗科

主治医师，注册营养师，心理治疗师（中级）

从事肿瘤营养与代谢工作数年，擅长癌性肠梗阻、癌性恶液质等重症患者的逆转及全身治疗。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

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恶性肿瘤系一类全身性疾病，制订治疗方案时必须根据患者机体状况、肿瘤病理类型、分级和分期，通过多种癌基因、抑癌基因、细胞分子靶向受体及肿瘤标志物表达的检测、判定病情发展趋势和预后、按循证医学原则，合理、有计划地采用多种手段的综合治疗。

恶性肿瘤治疗原则

（1）尽可能彻底根除肿瘤；

（2）使肿瘤得到控制、局限化、防止播散；

（3）保护机体的基本功能、加强营养、提高生存质量、减轻痛苦；

（4）预防或推迟复发、延长无病生存、提高生存时间；

（5）注重个体差异、克服耐药性，为及时改变措施作参考。

肿瘤内科诊疗要点

（1）不用作诊断性或安慰性治疗；

（2）严密观察毒副反应出现时间及处理效果，定期监测血常规、肝肾功能；

（3）肿瘤消退过快应注意防治溶解综合症；

（4）治疗期应调整机体免疫功能, 积极防治继发感染；

（5）加强营养支持和代谢治疗,重视减症治疗；

（6）高度重视基础疾病的控制,确保恶性肿瘤治疗的安全性及有效性；

（7）通过影像学、肿瘤标志物对比监控,结合临床仔细观察判定疗效、预后, 及时总结经验并调整方案。

循证医学原理

循证医学（Evidnce-Based Medicine. EBM）是审慎、明确和批判地应用现有最佳证据为每个患者制定诊疗决策。组成成分包括：

（1）最佳研究证据： 临床相关的研究，包括基础医学、临床医学及其他相关的自然学科、社会学科的权威性研究证据，特别是以患者为中心的有关诊断检查的准确性，预后指标的效力、治疗等干预方法的效果和安全性的研究；

（2）临床技能： 应用临床技巧正确的思维逻辑和既往经验迅速对每个患者的临床相关情况作出正确的判断，并在治疗方案等干预方法等方面做出同时符合个体临床现实实际和患者价值观的抉择；

（3）患者价值观： 患者个人的偏好、担忧和期望。其中，共性是指一类疾病的患者共同存在的心理状况，如恶性肿瘤患者的恐惧；个性是指不同患者的独特的心理活动及其各不同病程时期的心理活动情况的变化。例如：恶性肿瘤病人在诊断初期往往会恐惧、自卑，随之意欲选择放弃，继之出现强烈求生欲望，以后随着治疗的显效而相对的平和，临终前时期的强烈求生欲和生命终结前的彻底放弃。

循证医学实践步骤为根据诊断、治疗、寻找病因等需要，提出问题；搜寻最佳证据；评价证据的可靠性、可用性；结合临床技能和患者生理、心理和社会方面的具体特点，应用上述证据；最后，结合上述四步的效果和效率，并找出改进的方法。循证医学在肿瘤临床中所起的作用越来越重要，肿瘤诊治的临床决策已转向循证医学。

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肿瘤患者异常代谢特征

癌细胞改变了正常的新陈代谢过程，以满足其无限增殖的生物能量、生物合成和躲避宿主免疫攻击的需求。异常代谢机制包括：

（1）碳水化合物代谢异常：肿瘤细胞特征性依靠葡萄糖供能，并且即使在氧气充足条件下也主要依靠糖酵解途径供能，因此，葡萄糖氧化利用低；胰高血糖素、肾上腺皮质激素、生长激素等肿瘤异位激素诱发胰岛素抵抗产生；TNF-a、IL-6等细胞因子损坏或诱导胰岛B细胞凋亡，胰岛素分泌相对不足；

（2）蛋白质代谢异常：骨骼肌及内脏蛋白大量分解消耗, 急性期蛋白质合成增加, 机体出现负氮平衡、低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常及骨骼肌萎缩等；

（3）脂代谢异常：肿瘤刺激巨噬细胞产生TNF，加速内源性脂解速率，使脂蛋白活性被抑制，宿主无法完全氧化游离脂肪酸而出现高脂血症；脂肪分解和脂肪酸氧化增强，血浆游离脂肪酸浓度升高，体脂储存下降。

肿瘤患者异常代谢表现为以瘦体重丢失为主要表现的进行性体重下降、脂肪、蛋白质储存均显著下降（可不伴脂肪组织减少），贫血、低蛋白血症、机体免疫力显著低下，糖耐量异常和体内脂质储存减少血液游离脂肪酸浓度增高等，甚至出现多器官功能衰弱甚至衰竭。

肿瘤三级营养诊断

（1）营养筛查：住院患者在入院后24h内由护士实施，门诊患者则由接诊医生实施，肿瘤患者的营养风险筛查量表多选用NRS 2002，含3部分内容：营养状态评分（0~3分)、疾病状况评分（0~3分）和年龄评分（0~1分)，总分 0~7分。当总分≥3说明营养风险存在，提示需要，并非实施营养治疗的指征。对于肿瘤患者来说，无论营养风险筛查结果情况，更为重要的则是进行进一步的营养评估；

（2）营养评估：入院后48-72h小时内，由营养师或营养医师实施，包括膳食调查、人体学测量、能量需求估算和营养评估量表。国内对肿瘤患者营养评估量表主要采用患者主观整体评估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）法。PG-SGA法包括定性评估及定量评估，定量评估更加易于操作。临床实际工作中，可以 PG-SGA≥4分作为诊断营养不良的切点值；

（3）综合评价：对于中重度营养不良患者，入院后72 小时内，由不同学科人员实施，包括能耗水平、应激程度、炎症指标、代谢状况、以及患者进食能力、体力体能状况、心肺及肝肾功能、肠屏障功能、心理状态等。常用的方法包括病史采集、体格检查、实验室检查、器械检查等。

肿瘤营养状态分级及临床意义

PG-SGA法将肿瘤患者分为营养状态正常（0~1分）、可疑或轻度营养不良（2~3分）、中度营养不良（4~8分）和重度营养不良（≥9分）四个等级：无营养不良的患者不推荐常规营养支持治疗；可疑营养不良者和轻中度营养不良的肿瘤患者，在接受抗肿瘤治疗同时联合饮食指导或营养教育或营养治疗；重度营养不良患者，为了规避再喂养综合征的发生，需3-5天的时间逐步满足肿瘤患者对于热卡量和氮量的需求，再立即开始行抗肿瘤药物治疗，并继续联合营养代谢治疗和减症治疗。

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胃肠外营养支持

肠外营养(parenteral nutrition，PN）是静脉途径提供机体代谢所需完全营养素和热量，包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、水等。适应症：重度蛋白质-热量缺乏的营养不良者、胃肠道功能障碍者。主要为中心静脉途径和外周静脉途径。外周静脉途径适用于营养支持＜2周的患者。中心静脉途径适用于营养支持＞2周的患者及需要高渗透压（≥900mml/L）营养液的患者。

肠外营养并发症包括：导管相关并发症，如穿刺损伤、导管异位、血栓形成、导管堵塞或折断等；感染相关并发症，如导管相关感染、营养液污；代谢相关并发症，如高血糖、低血糖、电解质紊乱、微量元素和维生素缺乏、脂代谢异常以及高氨血症等；脏器功能损害，如肠外营养相关性肝损害、韦尼克脑病、代谢性骨病等。

胃肠内营养支持

肠内营养(enteral nutrition，EN)：通过口服或管饲途径，经消化道给予热量-营养素的营养治疗方法，包括提供大分子聚合物(整蛋白)型、小分子聚合物(氨基酸、短肽)型肠内营养制剂、特殊医学配方食品、匀浆膳食和普通食物。EN的优越性：营养素直接经肠吸收利用，符合人体生理、操作方便、费用低，维持肠粘膜结构和屏障功能完整性，是营养治疗方法的首选。

肠内营养并发症包括：胃肠道并发症，最常见，包括腹泻腹痛、恶心呕吐、腹胀便秘；感染并发症，如吸入性肺炎、营养液污染；代谢并发症，糖、水电解质及酸碱代谢异常；机械性并发症，鼻咽食管粘膜损伤、堵管、拔管困难以及造口出血梗阻等；精神心理问题，如各种不适感、饥饿感，焦虑抑郁等。

纠正肿瘤患者营养不良策略

营养风险筛查与评估已存在营养不良或营养风险的患者推荐给予营养治疗；肿瘤患者营养支持治疗需依据患者经口进食和胃肠消化吸收食物的能力和营养状况，遵循五阶梯治疗的原则，首选是营养咨询，营养咨询+饮食仍不能满足需要时，推荐口服营养补充（oral nutrition supplement，ONS）；若营养干预（咨询+ONS）后经口进食仍不充分，则推荐肠内营养；如肠内营养仍不充分或不可实施，则推荐肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5d时，应该选择上一阶梯；肿瘤患者实施营养疗法的基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的 80%以上能量需求及100%蛋白质需求；同时，还要兼顾实施抗肿瘤治疗，纠正代谢紊乱并维持机体热量营养素平衡，修复维持胃肠道功能，积极减少额外热量消耗的减症治疗以及开展有氧运动和多种形式心理干预治疗等。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

开展肿瘤内科常规业务：

■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治

■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗

■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗

■ 承接肿瘤药物的临床试验研究

■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究

■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗

专科特色临床业务：

营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）

营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗

晚期难治性食管癌多线药物综合治疗

癌性恶液质逆转治疗