作者 | 吴慧青
单位 | 中化二建集团医院
指导老师 | 李红
单位 | 山西白求恩医院
前言
对于血小板减少的患者，一方面观察血小板直方图，另一方面要用显微镜去复核，当确认血小板无聚集后，我们也就联系临床发出了报告。但是当临床对症治疗后，血小板不升反降，我们又能做些什么？
案例经过
王某，女83岁，2024年1月27日因全身皮肤可见散发出血点，伴口腔血疱、血尿、口干、眼干、季肋部疼痛，无发热、咯血、呕血等不适，就诊于我院。查血小板为3×109/L；
当天输注一个治疗量血小板后，隔天复查，为2×109/L，为此又输注一个治疗量血小板；
1月29日复查，血小板不升反降为1×109/L（图1），提示血小板输注无效（图2），随时可能出现中枢神经系统的出血或各脏器伴急性贫血的出血，遂转入上级医院继续治疗，明确血小板减少的原因。
图1 输注血小板前后对比
图2 镜下显示血小板重度减少
期间，我们检验科同样对此病历展开讨论，考虑血栓性血小板减少性紫癜TTP（图3），可能需要血浆置换。但条件不足，诊断证据有限，遂后续未跟踪。
其余在我院检查结果为：尿潜血3+蛋白1+白细胞2+，血肌酐和尿素均增高。
图3 检验科对此病历的学习讨论
不久后，本人有幸在该上级医院进修，查阅王某相关病历：2024年1月29日转入该医院血液科，完善相关检查后，1月30日请风湿免疫科会诊，于2月1日转入风湿免疫科。
至此，检查结果为：免疫球蛋白G16.21g/L↑,抗核抗体阳性（+）1:320均质型，抗SSA/Ro60阳性（+），SSB/La阳性（+）,抗核小体抗体32.49RU/mL↑狼疮抗凝物标准化dRVVT比值1.26↑，诊断为系统性红斑狼疮，干燥综合征可能。
治疗过程：甲强龙40mg、地塞米松钠注射液5mg、 序贯泼尼松片 30mg/日口服、丙球(20g*4天）、羟氯喹0.2g2/日口服、TPO、 输注血小板1u、哌拉西林他唑巴坦抗感染、降压、漱口等治疗。
血小板计数为：
12×109/L↓→3×109/L↓→5×109/L↓→5×109/L↓→6×109/L↓→31×109/L↓→61×109/L↓最终呈现显著上升趋势。（图4）
图4 出院诊断和出院情况
案例分析
血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种较少见的以微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、神经系统异常、不同程度的肾损害及发热为主要临床表现的严重的弥散性微血管血栓-出血综合征。
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病。
干燥综合征（Sjögren syndrome,SS）是一种慢性自身免疫病，主要累及唾液腺和泪腺等外分泌腺，腺体组织见淋巴细胞浸润与炎症，血清中自身抗体阳性，患者出现口干、眼干等症状。SS还可累及腺体外器官组织，引起系统性表现。
此外，出院诊断中还提到了免疫性血小板减少症，免疫性血小板减少症( immune thrombocytopenia，ITP)，即特发性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura) ；
鉴于ITP 病因明确为免疫性，且很多患者无紫癜，故2009 年国际工作组将ITP更名为免疫性血小板减少症，是一种以血小板过度破坏和血小板生成减少为特点的自身免疫病，也是临床上最为常见的出血性疾病[1]。
在第十版内科学中，TTP归到血液系统疾病，而SLE和SS是归属风湿免疫病的，而且检查项目不同，除常规检测外，TTP检测血浆ADAMTS13活性及抑制物，可出现ADAMTS13活性明显降低（<10%），同时伴有抑制物阳性;可出现五联征，即微血管病性溶血、血小板减少、神经系统症状及体征、肾损害、发热。
其中神经精神症状可表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语等，而该患者对答切题，大抵可排除TTP。SLE在临床上常存在多器官受累表现，血清中存在以抗核抗体(ANA)为代表的多种自身抗体。
该患者抗核抗体阳性（+）1:320均质型，再结合肾功能和尿常规检查，符合SLE诊断部分标准。
在SS中抗SSA（Ro）抗体阳性率为60%-80%，抗SSB（La）抗体阳性率约为50%。该患者抗SSA/Ro60阳性（+），SSB/La阳性（+），结合患者眼干，口干，干燥综合征可能。（图5）
图5 SLE和SS诊断和鉴别诊断
ITP的诊断尚无金标准，主要依据血小板减少，肝脾不大或轻度肿大，外周血分析无异常，激素治疗有效，除外其他疾病[1]。
为什么一样的输血小板，我们的就不升反降呢？
一个治疗量血小板含血小板数应≥2.5×1011个/袋。通常成年人每输注1个治疗量单采血小板可升高10×109/L~20×109/L。
因为在诊疗过程中使用了地塞米松，地塞米松主要是通过抑制免疫系统的活性，减轻炎症和组织损伤，从而达到输注血小板有效。
因为自身免疫疾病的发生与免疫系统的异常反应密切相关，正常情况下，免疫系统能够识别和清除体内的病原体和异常细胞。
然而，在自身免疫疾病中，免疫系统错误地将自身组织和器官识别为外来物质，从而产生抗体等免疫因子导致免疫反应，攻击和破坏自身的组织和器官[4]，是免疫反应过强的表现。
总结
血小板减少我们不仅应该对症治疗，更应该对因治疗。对于SLE、SS、ITP都是自身免疫性疾病，它反映的是免疫系统过强，当输入血小板后，输多少“杀”多少，所以需要先服用免疫抑制的药物，再输注血小板。
自身免疫性疾病中，伴血小板减少的SLE患者，骨髓巨核细胞大多正常或轻度增加，存在成熟障碍[5]。所以说它的“种子”和“土壤”是没有问题的，是“环境”出了问题，自身攻击自身的血小板。
在进修回来后，每当看到血小板低的标本，都特别注意有没有查过风湿免疫类的项目，希望能为临床提供一定的诊疗方向，让病人及时找到有效的治疗方案。
专家点评
点评专家：张三平中化二建集团医院检验科主任技师
血小板减少是一个涉及多个学科领域的复杂问题，作者不仅深入浅出的分析了科室讨论的结果，还在进修期间对本病历进行了追踪总结。
对于血小板减少的治疗，要明确病因，排除其他疾病可能的诊断，因此，详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查是必不可少的。
同时，临床和检验是密不可分的，二者相辅相成，一起为患者的健康保驾护航！
参考文献
[1]杨晓阳,万梦婕,陈方平.免疫性血小板减少症指南的解读[J].中国实验血液学杂志,2018,26(2):621-625. DOI:10.7534/j.issn.1009-2137.2018.02.053.
[2]凌华云,吴玲玲,周颖,等.系统性红斑狼疮和原发性干燥综合征的共同基因表达特征和分子机制[J].中华疾病控制杂志,2022,26(06):715-722.DOI:10.16462/j.cnki.zhjbkz.2022.06.017.
[3]中华医学会血液学分会.血小板无效输注诊断和治疗中国专家共识（2022年版）[J].中华血液学杂志,2022,43(11):897-902. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.11.003.
[4]罗锡庆,古洁若.免疫细胞研究和细胞治疗与自身免疫病[J].广东医学,2024,45(01):1-5.DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.20234577.
[5]陈运昊,李俊勋,周振海.伴血小板减少系统性红斑狼疮患者骨髓巨核细胞特点[J].热带医学杂志,2022,22(06):813-817.
[6]内科学/葛均波，王辰，王建安主编.--10版.
[7]Ameer MA, Chaudhry H, Mushtaq J, et al. An Overview of Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Pathogenesis, Classification, and Management. Cureus. 2022 Oct 15;14(10):e30330. doi: 10.7759/cureus.30330. PMID: 36407159; PMCID: PMC9662848.
[8]Smeenk RJ. Ro/SS-A and La/SS-B: autoantigens in Sjögren's syndrome? Clin Rheumatol. 1995 Jul;14 Suppl 1:11-6. doi: 10.1007/BF03342632. PMID: 7493450.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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