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临床处处见细节
撰文：王玉伟
1
“冠心病”患者
距离下班还有半小时，心内科医生马修正在幻想着下班后的美好生活，新入院的患者把马修一下子拉回了现实。
患者75岁女性，自10天前起出现胸闷、胸痛、呼吸困难，最初步行数十米可诱发，休息十余分钟可缓解。后来活动耐量逐渐下降，今天上厕所后更是突然加重，呼吸困难数小时后才能缓解。
患者在当地医院查胸部X片见双肺纹理增多、心影饱满（图1），心电图提示“心肌缺血”（图2），当即考虑“冠心病”，建议患者至上级医院就诊。
图1.胸部X线
图2.窦性心律，III导联可见q波，V1-V5导联T波倒置
2
不是冠心病？
马修询问了既往史，患者有“高血压”病史30多年，间断服药，血压必然控制不佳，入院时血压181/97mmHg。
马修又习惯性查看了一下患者的下肢，没有水肿，但是有明显的静脉曲张。患者说这个情况好多年了，一直在“保守治疗”（其实就是对“未能治疗”的委婉说法）。
马修看破不说破，已经开始怀疑“冠心病”诊断了。
马修还有另外一个习惯，测血氧饱和度，尤其是静脉曲张患者。
血氧饱和度只有88%！面罩吸氧6L/分的前提下，氧饱和度也只有93%-95%，同时查血气分析：pH 7.50，pCO2 25.0mmHg，pO2 70.5mmHg。
低氧血症，这不像是“冠心病”！
从症状上分析，患者有呼吸困难、胸痛等症状。
为了尽快完成鉴别诊断，马修决定一步到位，直接查冠状动脉+肺动脉强化CT。
3
强化CT
根据CT室的惯例，住院患者想加急做CT检查，需要主管医生陪同，这条规定在很大程度上消除了“插队”乱象，但也给临床工作带来了不便。
这时，夜班医生已经来接班，涵盖D-二聚体、肌钙蛋白等内容的“心标五项”结果还没回来。既然加班已经难以避免，为了保证夜班安全，为了减轻他人负担，马修一跺脚：“我去！”马修与家属推着病号床、夹着氧气袋，风风火火出发了。
强化CT扫描刚结束，CT见“双肺动脉、双侧各叶段动脉内见多发条片状低密度充盈缺损，冠状动脉前降支局限性非钙化斑块，管腔轻微狭窄”（图3-5）。
图3.CTPA结果
图4.CTPA结果
图5.CTPA结果
心内科病房在接到危急值报告后，开启了相应处置，经血管外科会诊后，患方同意转科手术。
马修干脆好人做到底，再跟值班护士把患者护送到了血管外科。从患者入院到完成转科，仅用时1小时。
此时，“心标五项”的结果才刚刚回来：NT-proBNP 2969.2pg/ml（≤1800pg/ml），肌钙蛋白T 48ng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶 2.05ng/ml，肌红蛋白 22ng/ml，D-二聚体 2.78μg/ml（0-2μg/ml）。
这些检查虽无法作为直接诊断依据，但为寻求疾病根源和确定治疗方案提供了帮助。
★问题：
亲爱的读者朋友们，你知道这个患者的诊断是什么吗？
提示：患者入院前心电图有广泛T波倒置。
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参考文献：
[1]Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M]. 人民卫生出版社, 2021.
[2]马育霞, 刘毅, 王鹏升, 等. D二聚体阴性肺栓塞患者32例临床特点分析[J]. 中国综合临床, 2014, 30(8):831-833.
[3]陈新. 黄宛临床心电图学(第6版) [M].人民卫生出版社,2017.
责任编辑：银子
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