不管何种诊断，都应将攻击行为视为独立的治疗目标|利培酮|受体|氯氮平|治疗目标|精神病

暴力和攻击行为并不是任何精神疾病的诊断特征。尽管如此，许多人将这些症状与精神疾病联系在一起，它们往往是紧急就诊和住院治疗的诱因。此外，社会也将严重的精神疾病与攻击性和暴力联系起来。然而，如果不考虑药物使用，精神障碍患者的攻击性和暴力发生率与普通人群相似。

目前，对攻击行为的治疗仅限于相关障碍的治疗。不过，有足够的数据表明，将攻击行为本身视为潜在的治疗目标是合理的。

攻击行为的病理生理学

有几项研究试图找出攻击行为的生理根源。虽然有许多发现，但大多数是关联性的，而不是因果关系。

这些研究中最具可重复性和最重要的是，多巴胺D4受体的多态性与攻击性之间的关联。DRD4是多巴胺D4受体的编码基因，位于第11号染色体的短臂上。刺激D4会激活抑制性G蛋白第二信使系统（Gai），并抑制环磷酸腺苷（cAMP）的形成。D4在额叶皮层、丘脑、下丘脑和嗅球中都有表达，在额叶皮层的表达比D2受体更常见。DRD4基因有一个多态性的第三外显子，这部分基因编码蛋白质的第三个胞质环，它与Gai第二信使相互作用。多态性表现为这48个碱基对部分内的重复次数可变。在总体中，重复次数在2到11次之间变化。常见的变异是七重复等位基因（7R），它因与注意力缺陷/多动障碍有关而最为人熟知。但它也与寻求新奇、冲动、愤怒和攻击行为有关。当人们意识到具有高亲和力的D4拮抗剂（其亲和力超过同类药物对D2的亲和力）具有显著的抗攻击性时，这种关联就变得非常重要了。

下表总结了几种抗精神病药物的亲和力，以解离常数 (Ki) 表示。一般而言，虽然第二代抗精神病药物被描述为对D4的亲和力D2，但事实通常并非如此。

表以解离常数(Ki) 表示的一组选定的第二代抗精神病药的亲和力

D4/D2亲和力比值按Ki的倒数比值计算。

*注意：由于亲和力随着Ki的降低而增加，D4/D2比率实际上是（1/Ki/（1/Ki））的比率。

治疗攻击的药物

目前最有效的抗攻击药物是氯氮平。开放研究和随机试验已反复证明了这一点。在盲法随机试验中，氯氮平优于利培酮、奥氮平和氟哌啶醇。

具体而言，用药后出现攻击行为的可能性依次为：氯氮平（17.5%），奥氮平（23.1%），利培酮（24.4%）和氟哌啶醇（45.9%）。氯氮平发生攻击行为的概率显著低于氟哌啶醇（身体攻击：OR=2.04，P<0.001，财产侵占：OR= 1.85，P<0.001；言语攻击OR=1.35，P<0.001）和奥氮平（身体攻击行为：OR=1.33，P<0.001；言语攻击：OR=1.32，P<0.001，但不包括对财产侵占：OR=1.10，P=0.78）（本研究未涉及利培酮）。在同一项研究中，奥氮平也优于氟哌啶醇（身体攻击：OR=1.54，P<0.001；财产侵占：OR 1.67，P<0.001；但不包括言语攻击：OR=1.03，P=0.57）。

在一项对PANNS量表中敌意项目进行的比较研究中，氯氮平是唯一一种能显著降低敌意值的药物，其效果优于利培酮和氟哌啶醇，但不优于奥氮平。更重要的是，这种效果是在治疗剂量下产生的，与氯氮平的抗精神病作用或镇静作用无关。氯氮平对一种发育障碍的遗传动物模型（对立早基因转录因子Egr3基因敲除）也有效，在这种动物模型中，动物会变得具有攻击性。

同样，在一项前瞻性研究中，阿塞那平也显示出了抗攻击作用。该研究比较了阿塞那平与常规治疗（TAU）对入院的48名有明显攻击行为患者的治疗效果。根据改良显性攻击量表MOAS测评，阿塞那平明显降低了肢体攻击性和总攻击性。最近，针对442名接受阿塞那平透皮制剂治疗的精神分裂症患者，对其敌意进行的事后分析发现，敌意项目的改善与抗精神病效果无关，而且在校正了协变量之后也是如此，这表明抗敌意效果与抗精神病效果无关。舌下含服阿塞那平也显示，与安慰剂相比，急性躁狂症患者的敌意、易激惹和破坏性行为明显减少。在一项针对混合诊断样本（精神分裂症、双相情感障碍、重性抑郁障碍、焦虑症和创伤后应激障碍）的随机安慰剂对照研究中，阿塞那平可以快速起效，并能显著降低阳性和阴性综合征量表（PANSS-EC）的兴奋成分。每天服用5毫克就可能达到充分的D4阻断和抗攻击效果，而抗精神病药物的最低剂量为每天10毫克，攻击性在5毫克时就能得到改善。

洛沙平是第二代抗精神病药物，在氯氮平问世之前未被认定为第二代抗精神病药物。它长期以来一直用于治疗双相情感障碍和精神分裂症急性躁狂和精神病患者的攻击性、敌意和激惹方面。对老药的受体占有率研究一般较少，但每天服用15-30毫克时，就可以实现抗精神病作用（即D2受体占有率为60%-80%），而且由于D4受体的亲和力是D2受体的3倍，因此可以预计每天10毫克的剂量就可能对控制攻击行为有效。

奥氮平和利培酮的D4亲和力也超过了D2亲和力（表）。两者的差异很小，但与阿塞那平相似。所有这些药物都常用于攻击行为。虽然阿塞那平没有与氯氮平进行过比较，但氯氮平似乎优于奥氮平和利培酮。此外，奥氮平和利培酮降低攻击性似乎与它们的抗精神病作用有关，而氯氮平的抗攻击性却与抗精神病作用无关。

其中一些药物对D4的亲和力超过了对D2的亲和力（即亲和力D4/D2>1）。氯氮平显然拥有最好的数据，可能优于其他药物。由此看来，当病人出现攻击性这一重要症状时，针对这一症状的治疗可能比治疗潜在疾病更有效果。

总结

当攻击性是主要的临床目标症状时，应首选对D4受体亲和力高于D2亲和力的药物。氯氮平对这两种受体的亲和力差异最大，在头对头研究中被发现更胜一筹。此外，抗精神病药物对攻击行为的疗效似乎与D4/D2比率有关，但目前的数据还不足以确定这一点。

精神病患者出现的攻击行为可能会导致急诊或住院，临床医生往往会根据诊断结果选择治疗方法。然而，如果攻击行为是一个主要问题，那么选择一种对攻击行为有效的治疗方法可能是合理的。

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